Вячеслав Иванович Егоров
Профессор, доктор медицинских наук, хирург-онколог
Руководитель Центра панкреатобилиарной хирургии Ильинской больницы.

Пациентка (72 года) обратилась в Ильинскую больницу с диагнозом «погранично -резектабельный рак головки поджелудочной железы». Согласно международным рекомендациям, ей была назначена неоадъювантная химиотерапия, которую она неплохо перенесла и пришла на консультацию для решения вопроса о дате операции.

Курс химиотерапии был закончен, но пациентку стали беспокоить сильнейшие боли в пояснице и слабость в ногах. Боли и слабость были такие, что она перестала ходить. КТ выявило патологический перелом первого и второго поясничных позвонков, было заподозрено их метастатическое поражение.

Хотя это и редкость, метастазы в кости при раке ПЖ все же описаны. Такое положение было бы противопоказанием для радикальной операции и обстоятельством, значительно ухудшающим прогноз. Некоторые врачи, консультировавшие больную, высказали уверенность в том, что речь идет о диссеминации основного заболевания.

Мы выполнили пациентке ПЭТ/КТ и получили следующее заключение с неформальными пояснениями специалиста.

Вот они:

«Несмотря на то, что ФДГ (радиоактивный препарат) копится в позвонках (SUV-9,4), наше мнение, что это компрессионный (неопухолевый) перелом, вероятно, на фоне остеопороза, так как:

1) повреждены два смежных позвонка (одновременное метастатическое поражение смежных позвонков сомнительно);
2) выраженные дегенеративные изменения позвоночника с сакрализацией L5 могут увеличивать нагрузку на L1 и L2 и способствовать их перелому;
3) других мест метастатического поражения костной ткани (и вообще метастатического поражения) не выявлено.

SUV 9,4 – высокий! Но ФДГ неспецифический радиофармпрепарат (РФП), он очень хорошо копится во всех переломах и воспалениях, т.е. везде, где высокий метаболизм.

Сама опухоль ПЖ с умеренной метаболической активностью, а обычно метаболизм первичной опухоли и метастазов одинаков. Кроме того, характер перелома – там не только перелом позвонка, но и симметричный перелом ножки дужки. И наконец, нет никакого мягкотканного компонента вокруг…».

Во-первых, я был впечатлен квалификацией специалиста по ПЭТ/КТ, его логикой и способностью объяснить свои выводы. Во-вторых, это означало, что у пациентки сохраняется шанс на радикальное лечение рака ПЖ.

Панкреатодуоденальную резекцию (ПДР), в данном случае с резекцией верхней брыжеечной вены, безопасно можно делать пациентам с хорошим физическим статусом (ECOG<2), а мы имели дело с человеком, который не мог вставать (ECOG 4).

Для активизации больной была запланирована операция стабилизации поврежденных позвонков, при том, что дополнительное обследование обнаружило дегенерацию еще нескольких позвонков, сужение спиномозгового канала с компрессией нескольких корешков спинного мозга.

Спустя неделю, в связи с резким усилением болей, пациентка была оперирована практически по срочным показаниям. Была выполнена транспедикулярная фиксация 5-ти позвонков. На следующий день она начала вставать и ходить с палочкой, а через 10 дней выписана.

Спустя еще две недели, пациентка поступила для операции на поджелудочной железе в Ильинскую больницу. На следующий день выполнена радикальная панкреатодуоденальная резекция с удалением тела ПЖ с резекцией воротной и верхней брыжеечной вены без реконструкции селезеночной вен (R0 ПДР + тело ПЖ + ВВ + ВБВ (WATSA)).

Пациентка начала вставать на следующий день. Далее, восстановление силами наших реабилитационной, госпитальной и эндокринологической команд и выписка на десятые сутки. В настоящее время пациентка продолжает курс периоперационной химиотерапии.

Рис. 1,2. Компьютерная томография (КТ) и позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ/КТ): погранично-резектабельный рак головки поджелудочной железы (ПЖ) и перелом первого и второго поясничного позвонков.

Рис. 3. КТ: перелом первого и второго поясничного позвонков и вид после операции по стабилизации позвоночника.

Рис. 4. Панкреатодуоденальная резекция с удалением тела ПЖ с резекцией воротной и верхней брыжеечной вен без реконструкции селезеночной вены (R0 ПДР + тело ПЖ + ВВ + ВБВ (WATSA)).

Сокращения:

ОЖП – общий желчный проток; ОПА – общая печеночная артерия; ППА – правая печеночная артерия; ЛПА – левая печеночная артерия; ВБА – верхняя брыжеечная артерия; СА – селезеночная артерия; СВ-селезеночная вена; ВВ-воротная вена; ВБВ – верхняя брыжеечная вена; КТ – компьютерная томография; ПЭТ/КТ: позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ; ФДГ – фтордезоксиглюкоза, РФП –радиофармакологический препарат.

Источник

24.01.2020