Внедрение телемедицинских решений в развитых и не очень странах продвигается семимильными шагами, но до сих пор существует ряд проблем, которые мешают сделать подобные сервисы неотъемлемой частью системы здравоохранения. Мы видим это на примере России, где несмотря на бурный восторг прессы и чиновников, спешащих “стать в колею”, реально мало что происходит.

Одной из таких проблем является неопределенность с законодательством (будем надеяться, что станет полегче после принятия так ожидаемого закона о телемедицине), кроме того пока не определены правила регулирования этих услуг, а также как будут возмещаться (и будут ли) затраты на эти услуги страховыми компаниями, в первую очередь Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Давайте вкратце посмотрим, как это делается в США.

 В США понятие телемедицины (telemedicine) относится к аудиовизуальному общению пациента с врачом в реальном времени. Используется и еще более общий термин telehealth, который включает в себя телефонные звонки, удаленный мониторинг пациентов, хранение и передачу медицинских изображений (получение фотографических изображений и видеоинформации, которые врач просматривает позже). Впрочем, многие организации даже там эти термины путают, хотя в некоторых законодательных актах это разделение важно.

Кроме того, сразу оговоримся, что в этой стране кроме федерального законодательства существует законодательство каждого штата, которые часто сильно отличается друг от друга в разных сферах и в отношении телемедицины, в частности.

Телемедицина в США законодательно начала формироваться в соответствии со следующими законами:

• Закон о сбалансированном бюджете (Balanced Budget Act) от 1997 года. Он впервые разрешил частичное возмещение затрат через страховку Medicare* на телемедицинские (telehealth) услуги в сельских районах, где зафиксирована нехватка врачей. При этом жестко ограничено возмещение для “живых” услуг, где обязательно присутствие врачей Medicare при пациенте во время видео-консультации.
• Закон об улучшении и защите льгот (Benefits Improvement and Protection Act) от 2000 года. Здесь были расширены выплаты за телемедицинские сервисы. Этот закон исключил необходимость присутствия представителя Medicare при пациенте при телеконсультации и расширил географически разрешенные зоны, включив туда районы, которые не входят статистическую сферу мегаполисов.
• Закон о технологиях защиты медицинской информации в экономике и медицине (HITECH Act) от 2009 года. Этот закон предъявляет определенные требования к организациям, работающим с персональными медицинскими данными, с целью предотвращения риска нарушений конфиденциальности. Он продолжает курс, заданный ранее законом о перемещаемости и подотчетности страхования здоровья (HIPAA) и поощряющий перевод медицинской информации в электронный формат в сочетании с ужесточением норм, регулирующих защиту данных.

Сейчас эти законы уже существенно изменились благодаря многочисленным изменениям и дополнениям, но тем не менее, с них все началось. В настоящее время возмещению до сих подлежат далеко не все телемедицинские услуги. Medicare компенсирует только телеконсультации “живьем”, которые похожи на личный визит к врачу, и пациент должен при этом находиться в медицинской организации и проживать в месте, где разрешено возмещение таких услуг. В 2015 году список возможных услуг был несколько расширен – в него вошла психотерапия и ежегодный общий осмотр, но это мало повлияло на выплаты в области телемедицины. Сейчас, кстати, телемедицинские услуги, связанные с психическими заболеваниями и психотерапией, являются одним из самых популярных и перспективных направлений в этой сфере.

Тем не менее, хотя в Medicare такое возмещение все еще ограничено, сегодня уже 48 штатов плюс Вашингтон обеспечивают возмещение затрат пациентов на отдельные виды телемедицины (консультации по видео) через федеральную страховую программу для малообеспеченных граждан США Medicaid**. При этом свыше 20 штатов требуют от работающих там частных страховых компаний также компенсировать затраты на телемедицину. Штаты при этом могут ограничивать такое возмещение на основе учета ряда параметров, таких как тип медицинской организации и пациента, технологический формат, местоположение и тип услуги, но примерно в половине штатов возмещение через Medicare и Medicaid расширено за счет отказа от учета места проживания пациента и его типа.

В последние несколько лет инвестиции в телемедицину в США резко возросли, чему способствовали и несколько законопроектов Конгресса, которые упростили правила возмещения затрат. Только в 2016 году там рассматривалось 50 изменений в законодательстве, связанные с телемедициной (в 2017 году – уже рассматривались около 20 подобных изменений).

В частности, была расширена зона покрытия, где разрешено возмещение телемедицинских услуг, куда вошли и крупные города, а также увеличен список услуг, осуществляемых из дома пациентов, которые входят в список возмещаемых. В частности, теперь через Medicare компенсируются телемедицинские услуги, когда пациенты находятся в хосписах, для людей, которые проходят на дому процедуры гемодиализа, для пожилых людей, не выходящих из дома, и женщин с тяжело проходящей беременностью.

Кроме этого, несмотря на противодействие врачебных ассоциаций в разных штатах в ближайшее время, вероятно, будет введен закон, разрешающий врачам лечить пациентов, живущим в других штатах, без необходимости получения многочисленных лицензий от каждого из штата.

Правда, не все новые законы направлены на облегчения жизни телемедицинских провайдеров, сейчас готовится, например, к утверждению закон, согласно которому телемедицинские сервисы для получения возмещения должны предоставлять доказательство, что они как минимум не дороже по сравнению с традиционными медицинскими услугами.

Значительная активность заметна и на уровне отдельных штатов. Хотя до сих пор не все штаты уверены, что телемедицина принесет пользу. Например, в 2015 году в Техасе местный Медицинский совет ввел в действие требование, согласно которому техасский врач должен сначала встретиться со своим пациентом лично, прежде чем начинать оказывать ему услуги посредством телемедицинских сервисов.

Несмотря на все эти успехи развития телемедицины в США, ее широкому распространению все еще мешают ряд проблем, которые необходимо решить на законодательном уровне:

• Лицензирование на уровне штатов. До сих по в большинстве штатов требуется, чтобы врач имел лицензию того штата, в котором проживает пациент, которому он оказывает телемедицинские услуги. Правда, при этом многие из них ввели исключения для консультаций типа “врач-врач”, если лечащий врач имеет такую лицензию.
• Зоны покрытия для страхового возмещения. Такие правила до сих пор до конца не определены. Необходимо четко определить, какие телемедицинские сервисы подлежат возмещению и как такое возмещение определяется по сравнению с личным визитом пациента к врачу. Причем это необходимо сделать как на федеральном уровне, так и на уровне каждого штата. При этом сегодня только примерно половина штатов требует, чтобы Medicaid и частные страховые компании компенсировали телемедицинские услуги так же, как и личные консультации пациентов с врачами.
• Качество и распространение. До сих пор нет консенсуса, какие виды медицинских услуг могут быть предложены посредством телемедицины. Пока такие границы не будут установлены, до тех пор пациенты будут сталкиваться с некачественным лечением и своими нереалистичными ожиданиями. Необходимо определить стандарты, которые четко определят медицинские услуги, которые могут оказываться виртуально, и услуги, которые будут требовать личного визита к врачу.
• Соответствие правилам закона HIPAA. Сохранение и защита персональных медицинских данных все еще остается большой проблемой для системы здравоохранения США, и эта проблема еще сильнее обостряется с применением телемедицинских сервисов. Телемедицинские провайдеры должны обеспечить тот же уровень конфиденциальности, который пациент получает в кабинете врача, но пока это практически никак не регулируется и не контролируется.

* Medicare – одна из федеральных программ медицинского страхования в США для населения старшего возраста (старше 65 лет) и инвалидов, учреждённая в 1965 году.

** Medicaid – американская государственная программа медицинской помощи нуждающимся. Осуществляется на уровне штатов при поддержке федеральных властей. Медицинская помощь оказывается гражданам США и иностранцам, постоянно проживающим в США на законных основаниях, имеющим доход ниже официальной черты бедности. 

Источник