УСТАЛЫЕ ИГРУШКИ

В мае 2019 года в Воронежском онкодиспансере аппарат лучевой терапии, выйдя из‑под контроля оператора, придавил поднявшимся столом 51‑летнюю пациентку к коллиматору: женщина от полученных травм скончалась. Как будет впоследствии зафиксировано в акте проверки ТО Росздравнадзора, у гамма‑аппарата отказала система защиты – аварийная кнопка, экстренно останавливающая прибор, не сработала. Трагический инцидент наделал много шуму, в котором утонул ответ на главный вопрос: почему взбунтовалась машина, на техобслуживание которой диспансер, если верить сайту госзакупок, потратил с 2013 по 2017 год 8,9 млн рублей? Нет ли тут какой‑то системной ошибки?

В Росздравнадзоре объяснили: проблема в том, что сервис медтехники никаким специальным нормативным актом не регламентирован и отдельные санкции за некачественное или несвоевременное проведение сервисных и ремонтных работ не предусмотрены. Наличие договоров на техобслуживание и выполнение регламентов по эксплуатации установленного оборудования упоминаются лишь в перечне лицензионных требований к юрлицу, осуществляющему меддеятельность.

По данным, предоставленным  Росдравнадзором, в 2018 году проверками были выявлены 17 случаев нарушения правил эксплуатации медоборудования, владельцы аппаратов получили предписания, протокол о назначении штрафа выписан на одно должностное лицо. И все.

Опрошенные представители присутствующих в России глобальных компаний – производителей медтехники признаются, что неоднократно сталкивались либо с некачественным сервисом своих машин, либо с его отсутствием. «Случаи некорректного обслуживания медицинского оборудования Siemens Healthineers связаны, как правило, с проведением работ лицами, не сертифицированными заводом‑производителем, с применением деталей и запасных частей сомнительного качества, с нарушением технологии обслуживания и прав интеллектуальной собственности», – заявили Vademecum в российском офисе немецкого концерна. «Часто оборудование находится в удручающем состоянии и требует серьезных инвестиций для восстановления работоспособности. Иногда поставщики сервисных услуг используют одни аппараты в качестве «доноров» для других, в буквальном смысле из двух аппаратов собирают один», – замечают в GE Healthcare.

Чаще всего подобным грешат мелкие игроки, которые на рынке долго не задерживаются, говорит директор по сервису медицинского оборудования ГК «Дельрус» Александр Шевченко: «Выбор всегда за медучреждением. Важно, как будет сформулировано техническое задание на сервис, позволит ли формулировка таким компаниям проводить работы с «левыми», неоригинальными, деталями, без ключей, без сертификатов и необходимой авторизации. И заканчивается такое сервисное обслуживание плохо, после него оборудование часто приходится списывать из‑за невозможности ремонта или такой его цены, что покупка нового прибора обойдется дешевле».

Самое простое объяснение небрежного отношения к технике – бедность эксплуатантов. Да, затраты на содержание «тяжелого» медоборудования весьма весомы. По актуальным данным сайта госзакупок, годовое регламентное обслуживание КТ‑установки обойдется в 0,3–1,5 млн рублей (разброс цен как раз и объясняется демпингом «гаражных» сервисов). МРТ, помимо ежегодного осмотра, нуждается в дозаправке гелием (в среднем 1 млн рублей), гамма‑аппараты – в замене источника с периодичностью раз в 5 лет (10–20 млн рублей). Необходимость использования запчастей, замена узлов или агрегатов увеличивает стоимость ТО в разы – и может превысить цену самого аппарата. Например, обслуживание линейного ускорителя может стоить и 5 млн, и 20 млн рублей в год. «Частота ремонтов медицинского оборудования зависит от разных факторов – условий эксплуатации конкретного аппарата, его технической сложности, интенсивности пациентопотока», – поясняют в GE.

По идее, эксплуатационные затраты должны закладывать в бюджет все владеющие аппаратным парком медучреждения. Справляются с этой задачей везде по‑разному. Самые беспечные про сервис забывают, недальновидные, но лукавые – проводят регламентные работы «на бумаге» или привлекают к ТО «кустарей». Ради справедливости заметим: к этому выбору порой подталкивает сама контрактная система, пресловутый ФЗ‑44, вынуждающий заказчика закупать услугу по наименьшей цене предложения.

Те, кто понимает, что скупой платит дважды, ищут варианты и, как правило, находят. Гарантия производителя на «тяжелое» оборудование составляет 1‑2 года, некоторые заказчики требуют допгарантию от дистрибьютора, что, конечно же, влияет на стоимость контракта: поставщик, основываясь на статистике ремонтных работ и требованиях к частоте проведения ТО, плюсует к цене аппарата стоимость сервиса за каждый дополнительный гарантийный год. При этом добросовестные поставщики принимают на себя риски серьезной поломки, при которой реальные затраты на ремонт могут превысить традиционную стоимость регламентных работ.

Крупные медцентры могут позволить себе взять на ставку инженера – так, например, поступили в НМИЦ им. Е.Н. Мешалкина. «Около 70% всех ситуаций, связанных с остановками медицинского оборудования, удается решить силами высококвалифицированных технических специалистов, работающих в центре на постоянной основе. Инженеры отдела медтехники проходят специальное обучение каждые пять лет, участвуют в программах повышения квалификации, организованных компаниями‑производителями», – рассказал Vademecum начальник отдела медицинской техники НМИЦ Сергей Бутрин.

Содержание собственного сервисного центра – решение тоже не идеальное. В одном из номеров научного журнала «Медицинская физика» за 2018 год группа инженеров из НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина делится лайфхаками – как быстро (чтобы дорогая техника не простаивала) и с наименьшими затратами отремонтировать ускоритель Varian.

Авторы публикации рассказывают, например, что новый мотор у Varian стоит $1 000, однако в Санкт‑Петербурге у дилера производителя Maxon Motors его можно купить за $500. Проблемы с охлаждением мотора, добавляют инженеры, тоже можно решить: «Необходимо прорезать отверстия в головке ускорителя». А соединительные кабели между гантри и стойкой ускорителя во избежание быстрого износа из‑за постоянного скручивания и раскручивания можно поменять на более устойчивые, которые «силами группы технического обеспечения распаиваются на штатные разъемы».

Умельцы, понятно, действуют из лучших побуждений, стремятся сэкономить время и деньги работодателя, другой вопрос – будет ли ускоритель после их тюнинга считаться кондиционным. В Varian просьбу Vademecum прокомментировать лайфхаки инженерной бригады онкоцентра на момент сдачи материала в печать не успели.

Наиболее цивилизованным вариантом обслуживания «тяжелой» медтехники так или иначе остается приобретение услуг через тендер у компетентных подрядчиков. К слову, в случае экстренной поломки, угрожающей жизни и здоровью пациентов, тот же 44‑ФЗ позволяет медучреждениям провести закупку без конкурса, подтвердили в ФАС, подчеркнув: «Заказчик обязан уведомить контрольный орган о заключенном контракте в течение одного рабочего дня». Именно такой вариант, несмотря на наличие собственного сервисного центра и талантливых штатных инженеров, выбрал НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, заключивший в 2018 году несколько контрактов на ремонт оборудования с компанией Siemens.

СРЕЖЕМ ЧЕРЕЗ ПАРК

Централизованные закупки сервисных услуг регионом тоже довольно распространенная в отрасли схема, одобряемая регуляторами, в том числе ФАС. «В числе преимуществ – экономия бюджетных средств за счет оптимального формирования лотов, кроме того, с помощью такой практики значительно снижается административная нагрузка на заказчиков за счет исключения дублирующих закупок», – отмечают в антимонопольном ведомстве. Но тут же оговариваются: при проведении централизованной закупки власти должны принимать во внимание уровень развития экономики в регионе, количество хозяйствующих субъектов, которые могут принять участие в тендерах, рекомендуя осуществлять закупки услуг по техобслуживанию оборудования в форме «отдельных процедур по видам номенклатурной классификации медицинских изделий».

Впрочем, считать централизацию совершенным инструментом не приходится. Попытка самарского Минздрава (кстати, первая в истории отрасли) разыграть трехлетний контракт на сервисное обслуживание техники в 23 медучреждениях региона закончилась для победителя аукциона стоимостью 786 млн рублей печально: 30 июля 2019 года Самарский районный суд приговорил гендиректора компании «СМТ» Сергея Шатило к 3,5 года лишения свободы. Предприниматель, совладелец одного из крупнейших в стране дистрибьюторов МИ, начавший выполнять злополучный контракт, был признан виновным в ограничении конкуренции. И все же кейс Шатило, при всей его драматичности, – отдельная, отягощенная особыми обстоятельствами, личная история.

В ряде регионов практика централизованных закупок ТО парка оборудования складывается вполне успешно. Например, в Москве, правда, здесь в качестве подрядчика выступает подведомственное Департаменту здравоохранения (ДЗМ) ГАУ «Гормедтехника», выигравшее в декабре 2017 года в ожесточенной конкурентной борьбе с двумя другими традиционными поставщиками ДЗМ – «Фармадисом» и «Эзрой» – трехлетний сервисный контракт стоимостью 9,3 млрд рублей.

Похожим полюбовным образом складываются взаимоотношения госзаказчиков с госпоставщиками еще в нескольких регионах: местная «Медтехника» обслуживает медучреждения в Красноярском крае, «Таттехфарм» – в Татарстане, «СПб ПТП «Медтехника» – в Петербурге, «Алтаймедтехника» – в Барнауле.

Надежная, по всем внешним признакам, спайка «гос‑гос» пока дала трещину лишь однажды. В сентябре 2016 года глава Депздрава Ивановской области Светлана Романчук на одном из аппаратных совещаний неформально рекомендовала главврачам медучреждений региона заключать контракты с АО «Медтехника», принадлежащим областному Департаменту имущества. Спустя полгода Ивановское УФСБ по заявлению одного из конкурентов «Медтехники» возбудило против Романчук дело по ч. 2 ст. 285 УК РФ (злоупотребление должностными полномочиями лицом, занимающим государственную должность). Романчук лишилась должности и, по решению суда, выплатила штраф 200 тысяч рублей.

Отдельная история – с провайдерами, обслуживающими оборудование, использующее радиационные источники, например, гамма‑аппараты. По российскому законодательству, для работы с изотопами необходима специальная лицензия, а потому круг компаний, перезаряжающих такую технику, ограничен выходцами из ядерных институтов и промпредприятий. Но и в этой узкой нише не обошлось без злоупотреблений: в августе 2019 года Чертановский суд Москвы арестовал финансового директора АО «НИИТФА» (входит в ГК «Росатом») Владимира Щенникова, специалиста Виталия Чарушина и инженера АО «Монтажная фирма «Радий» (подведомственно НИИТФА) Александра Дорошенко по подозрению в получении крупной – около 20 млн рублей – взятки за отказ НИИТФА от участия в сервисных аукционах в пользу известных на рынке компаний «МСМ» и «Сибмер». В НИИТФА сообщили, что Щенников уволен, но детали инцидента раскрывать отказались, сославшись на тайну следствия. В МСМ на аналогичный запрос ответили: участник криминальной сделки от должности отстранен, а учредителями компании поданы соответствующие заявления в следственные органы и прокуратуру – правда, по другому эпизоду его деятельности. Представители компании «Сибмер» обращение проигнорировали.

Наверняка регуляторы о многих случившихся в сервисном секторе некрасивых историях проинформированы, иначе откуда родились бы те нормативные инициативы, что время от времени озвучиваются федеральными чиновниками и законодателями. Например, в мае 2019 года, реагируя на трагедию в Воронежском онкодиспансере, депутат Госдумы Геннадий Онищенко выступил с радикальной идеей – создать единого государственного поставщика сервисных услуг.

О праве клиник на получение от производителя медоборудования вместе с самим аппаратом ключей, паролей и прочих данных, необходимых для его ремонта и техобслуживания, заявлял в ноябре 2018 года замглавы ФАС Андрей Цыганов.

Соответствующие поправки, уточнили в антимонопольной службе, должны были быть внесены Минздравом РФ в федеральный закон №323‑ФЗ еще в марте 2019 года, однако в базах проектов нормативных актов похожих документов нет, а Минздрав на запрос Vademecum о судьбе инициативы не ответил.

ОБСЛУЖИВАЮЩИЕ ПЕРСОНАЖИ

Из бюджета нацпроекта «Здравоохранение» на аппаратное оснащение вновь организуемых и действующих медучреждений онкологического, кардиологического и детского профилей выделены серьезные ресурсы – 290 млрд рублей, кроме того, в уже начавшейся шестилетней закупочной кампании примут финансовое участие наиболее состоятельные регионы, да и сами клиники. Так или иначе парк медтехники ощутимо разрастется, а значит, потребует дополнительных сервисных мощностей. Предваряя неизбежный бум спроса, Vademecum провел замер рынка профильных услуг, а заодно прикинул, кому из уже состоявшихся лидеров сегмента может достаться «жирный» госзаказ.

Формируя базу для анализа, мы выбрали из единой информационной системы в сфере закупок тендеры, объявленные в период с 1 января по 31 декабря 2018 года по Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности (ОКПД 2) 33.13.12 «Услуги по ремонту и техническому обслуживанию облучающего, электрического диагностического и электрического терапевтического оборудования, применяемого в медицинских целях» и 33.12.29.900 «Услуги по ремонту и техническому обслуживанию прочего оборудования специального назначения, не включенные в другие группировки», где встречается упоминание медтехники. Дополнительно мы выгрузили все тендеры, в описании закупки которых упоминаются сервисное, техническое обслуживание или ремонт томографов, ультразвуковых сканеров, линейных ускорителей и рентгеновской аппаратуры, но объявленные под другими кодами. После мы убрали из массива исследования повторы и случайно попавшие в выборку тендеры, не имеющие отношения к сервису и ремонту МИ, и уже из очищенной таким образом базы выгрузили все заключенные контракты.

Объем рынка услуг по техобслуживанию и ремонту медоборудования в 2018 году составил 23 млрд рублей, на долю поставщиков из представляемого сегодня ТОП50 пришлось немногим меньше половины сервисного оборота – 9,692 млрд рублей.

Возглавил «золотой полтинник» субподрядик московского ГАУ «Гормедтехника» компания «Эзра» с общим объемом контрактов на сумму 2,075 млрд рублей. На второй позиции оказалось представительство международной компании Image Processing Systems «ИПС», заодно выступающее официальным дистрибьютором Hitachi Medical Systems в России (0,648 млрд рублей). Замыкает ТОП3 известный поставщик медтехники ГК «Дельрус» (0,525 млрд рублей). На четвертой строчке обосновался еще один традиционный партнер ДЗМ – компания «Астра‑77» (0,482 млрд рублей), на пятой – Siemens Healthineers (0,436 млрд рублей).

Помимо немецкого концерна, в ТОП50 присутствуют и другие мейджоры глобального рынка «тяжелой» медтехники – GE Healthcare, Philips и Varian. «Участие в госзакупках на сервис и ремонт медоборудования напрямую нам интересно, так как это позволяет диверсифицировать каналы продаж, иметь более глубокое представление о потребностях отрасли, быть более гибкими в условиях динамично развивающегося рынка», – призналась Vademecum гендиректор Siemens Healthineers в России и Центральной Азии Светлана Гербель, но тут же оговорилась, что действующие на рынке госзакупок правила пока не позволяют мейджорам активнее включаться непосредственно в тендерную практику.

Особую группу участников рейтинга составляют крупные дистрибьюторы, которые сопровождают поставку техники сервисом и ТО, – это уже упомянутые ГК «Дельрус» и «Астра‑77», а также МК «Юникс», ГМК «Киль» и ряд других известных на рынке МИ игроков. «Сервисная служба компании появилась в 1993 году, – рассказывает Александр Шевченко из «Дельруса». – У нас в штате 166 инженеров, работающих в 25 технических центрах, свыше 150 контрактов с производителями медоборудования практически всех направлений на проведение сервисных работ. Наши инженеры проходят обучение у производителя, получают допуски, сертификаты, ключи и способны провести как предпродажную подготовку и монтаж оборудования, так и его техническое обслуживание и, при необходимости, ремонт».

Но даже опытные, уверенные в собственных компетенциях дистрибьюторы сталкиваются при работе в сервисном сегменте с серьезными нормативными барьерами, увеличивающими их издержки. При ввозе запчастей, не зарегистрированных в качестве самодостаточного МИ, поставщик платит дважды: сначала таможенную пошлину в 5–10% и ввозной НДС – 20%, а затем еще раз НДС в 20% на контракт с пролонгированной производителем гарантией по фиксированной стоимости, описывает Vademecum формулу экспоненциального роста стоимости затрат провайдера сервисных услуг, а значит, их цены для заказчика, совладелец компании Medeqi Ксения Ловцова.

Снять накопившиеся в сегменте сервисных услуг противоречия наверняка могло бы внедрение в отечественную практику контрактов жизненного цикла (КЖЦ), сходятся во мнении игроки рынка. «Мы считаем КЖЦ перспективным направлением и, по нашим оценкам, наиболее отвечающим интересам локального рынка, – говорят представители GE Healthcare. – Эта модель позволяет минимизировать простои техники, сохраняя таким образом доступность качественной медпомощи для населения. КЖЦ также предполагает проведение своевременной модернизации оборудования, позволяющей поддерживать клиническую ценность аппаратов для врачей и пациентов. Кроме того, КЖЦ способствует повышению эксплуатационной эффективности медтехники за счет программ оптимизации и стандартизации протоколов и регулярной системы обучения медицинского персонала».

Но пока, отмечают мейджоры, законодательная база, регулирующая в России закупки КЖЦ госзаказчиками, недостаточна для широкого применения этой модели оказания сервисных услуг. В частности, схема выделения средств медучреждениям, привязанная к ежегодной верстке бюджета, не дает возможности долгосрочного планирования расходов на обслуживание и ремонт техники. Препятствуют внедрению КЖЦ и дефицит высококлассных инженеров, и засилье компаний‑однодневок. «Рынок не сформирован настолько, чтобы быть уверенным, что на нем работают исключительно надежные специалисты с солидным бэкграундом, которым можно доверить оборудование на долгий срок, – рассуждает Александр Шевченко из «Дельруса». – Далеко не всегда сегодняшний победитель аукциона оказывает качественный сервис, а что может случиться, если в таких обстоятельствах будут заключаться контракты жизненного цикла, страшно представить».

Впрочем, пока о тиражировании КЖЦ в индустрии здравоохранения речи не идет. Как пояснили Vademecum представители ФАС, решение о целесообразности широкого применения этой контрактной модели может быть принято «исключительно совместно с Минфином и Минздравом России и только после анализа рынка».

Минздрав уже подготовил проект изменений в постановление Правительства РФ от 28 ноября 2013 года №1087 «Об определении случаев заключения контракта жизненного цикла». Ведомство предлагает добавить к перечню особых случаев поставку медоборудования по цене свыше 10 млн рублей, включая затраты на техническое обслуживание, расходные материалы и обучение персонала в период гарантийного срока.

Сейчас в отрасли к КЖЦ ближе прочих подошли производители оборудования для клинико‑лабораторной диагностики, поставляющие анализаторы и другую технику для проектов централизации службы в обмен на долгосрочный госзаказ уникальных для каждой компании реагентов. Еще один вплотную приблизившийся к модели КЖЦ игрок – эксклюзивный дистрибьютор робота Da Vinci компания «М.П.А. Медицинские партнеры», автоматически попадающий в начальные строчки рейтинга поставщиков как медоборудования, так и сервиса, по той простой причине, что стоимость расходных материалов и обслуживания Da Vinci неумолимо приближается к цене самой платформы.

Источник