Лента новостей → Маммолог Петр Криворотько о том, как в России лечат рак груди
Почему раком груди называют разные типы онкологии, как лечат их в России и почему при бесплатной медицине за лечение и анализы приходится платить? Что на самом деле значит диагноз «мастопатия»? Когда действительно стоит удалить грудь, как Анжелина Джоли, в целях профилактики? Всем ли надо делать генетические тесты на рак или не стоит тратить на это деньги?
Директор Фонда профилактики рака, онколог Илья Фоминцев задает вопросы практикующему врачу, профессору Петру Криворотько — крупнейшему российскому маммологу, заведующему отделением опухолей молочной железы Национального онкологического центра имени Н. Н. Петрова.
Илья Фоминцев: Насколько онкологи могут влиять на смертность от рака молочной железы? Среди пациентов бытует такое мнение, что рак — это неизлечимая болезнь, а онкологи, напротив, постоянно «развенчивают этот миф».
Петр Криворотько: Я как раз отношусь к таким онкологам, которые этот миф не развенчивают. Впрочем, вот именно при раке молочной железы онкологи влияют на смертность, и влияют очень сильно. Да, рак неизлечим, но мы нередко можем перевести рак молочной железы в то состояние, когда он не повлияет на причину смерти. Мы можем отложить онкологическую историю на некоторый, довольно приличный период времени. И чаще всего этого периода хватает человеку, чтобы умереть от какой-то другой болезни, или, проще говоря, от старости.
— А в какой степени на эту отсрочку влияют действия онкологов, а в какой — биологические свойства самого рака груди?
— Да вообще-то, все влияет — и то, и другое. Впрочем, свойства опухоли влияют, наверное, больше, чем онкологи. Мы сейчас дошли до понимания, что рак молочной железы — это не один диагноз. Это маска, за которой скрывается огромное количество разных подтипов рака. Теперь мы даже начали думать, что научились их различать, хотя на самом деле это не совсем так. И наши успехи — это скорее доказательство нашего недостаточного понимания этой болезни. Есть представление у онкологов о том, что мы что-то знаем про рак молочной железы. Но в этом своем знании мы очень часто сталкиваемся с ситуациями, когда наши знания попросту не работают. Вот, например, мы знаем, что на поверхности опухоли есть молекулярный рецептор, мы даже имеем лекарство, которое этот рецептор может заблокировать, мы знаем, что при идеальном стечении обстоятельств у большинства таких пациенток мы сможем повлиять на размер опухоли. Но есть категория пациенток, у которых все есть: есть рецептор, есть молекула, а наше воздействие вообще никак не работает. Причин тут может быть огромное количество: может быть, мы неправильно определили этот рецептор, может быть, лекарство не очень хорошо работает. Но, скорее всего, все в порядке и с тем, и с другим, но есть какой-то третий фактор, на который мы пока никак не можем повлиять, поскольку вообще ничего о нем не знаем. Ровно так происходит с гормонотерапией рака молочной железы, которая применяется уже десятки лет. Идеальная, казалось бы, ситуация, чтобы вылечить пациентку. У пациентки есть опухоль, у опухоли есть рецепторы к половым гормонам. Мы блокируем эти рецепторы, гормоны не действуют на опухоль, и какое-то время опухоль не растет или не появляется вновь. Это может длиться месяцами, может годами. Но в какой-то момент опухоль начинает расти, не меняя своей биологии. Опухоль та же, лекарство то же, но оно не помогает. Почему? Не знаю.
Поэтому, если говорить о том, кто больше влияет на историю жизни и смерти — онколог или биология опухоли, я бы сказал так: онкологи пытаются влиять, и иногда им это удается. При раке молочной железы в большинстве случаев это удается.
— Раньше схем лечения рака груди было не так много, а сейчас их великое множество, и они подбираются для каждого пациента буквально индивидуально. На основе чего это происходит?
— История с эволюцией схем лечения вообще суперинтересная. Еще лет 10–15 назад все методы системной терапии рака были эмпирическими. Я не хочу сказать, что мы были шаманами, но на тот период мы недалеко от них ушли: мы тогда подбирали дозу, режим введения препарата, по большому счету никак не основываясь на биологических характеристиках опухоли. Еще 15 лет назад все клинические протоколы основывались только на статистических данных о том, как это снижает смертность у всех пациенток без разбору. И при этом подавляющее большинство пациентов получали эту терапию совершенно зря: она никак не влияла на их выживаемость. Самый яркий пример такого лечения — это адъювантная химиотерапия. Она проводится пациенткам, у которых уже нет никакой опухоли, мы ее хирургически удалили. И вот тут врач подходит к пациентке и говорит: «Вы знаете, Марьиванна, я блестяще провел операцию, у вас не осталось ни одной опухолевой клетки, но я вам назначу сейчас химиотерапию, от которой у вас вылезут волосы, вас будет тошнить, вы будете ненавидеть родственников, а родственники в итоге возненавидят вас. Это будет длиться шесть месяцев, и это вам поможет!»
И знаешь, что самое прикольное? Врач это говорил, абсолютно не зная, поможет или нет. Потому что, если мы возьмем оксфордский мета-анализ исследований адъювантной терапии рака молочной железы (это послеоперационная химиотерапия. — Прим. Ильи Фоминцева), по его результатам она действительно помогала. Но помогала только 10–12 % от всех пациенток. Фишка в том, что еще 15 лет назад врач не имел ни единого инструмента, чтобы заранее понять, кому она поможет, а кому нет. И вот, чтобы не потерять эти 10–12 %, ее назначали буквально всем!
С тех пор многое изменилось. Рак молочной железы тщательно изучили фундаментальные онкологи, и выяснилось, что рак молочной железы — это не одно заболевание. Это вообще разные болезни с разными биологическими характеристиками: с разным набором рецепторов на поверхности клеток, с разными мутациями внутри самой опухоли. И оказалось, что то лечение, которое проводилось раньше, эффективно только для определенных подтипов рака. И если это лечение применять в группе пациенток, которым оно не помогает, это не только не поможет, это ухудшит их состояние. Потому что она за просто так будет получать очень токсичное лечение. Химиотерапия — это ведь вовсе не витаминка.
Теперь уже есть такие термины, как «персонифицированная терапия», или «индивидуализация лечения». За этими словами фактически стоит стремление подобрать для конкретного пациента то лечение, которое — вероятно — будет для него эффективным в зависимости от биологических свойств конкретно его опухоли.
— Мы сейчас с тобой говорим по большей части о терапии рака груди. Но вот я хочу спросить тебя про хирургию. За последние годы объемы хирургического вмешательства при раке груди значительно уменьшились и продолжают уменьшаться. Нет ли такого шанса, что хирургию при раке молочной железы в скором времени можно будет и вовсе избежать?
— С одной стороны, действительно сейчас идут исследования о том, что есть подтипы опухолей, которые, скорее всего, вообще нет смысла оперировать, им достаточно будет подобрать схему терапевтического лечения. В MD Anderson Cancer Center уже год идет такое исследование, и, возможно, у нас они тоже будут (очень надеюсь, что мы найдем на них средства). Однако ожидать, что хирургия вообще исчезнет из маммологии в ближайшие десять лет, не стоит. Может быть, когда-нибудь у определенного биологического подтипа рака мы позволим себе не делать операцию.
— То, о чем ты рассказываешь: индивидуализация терапии, малоинвазивная хирургия рака груди… Насколько это вообще распространено в России?
— Страна у нас огромная… Есть центры, где блестяще лечат рак молочной железы, а есть центры, где медицина остановилась на Холстеде (операция Холстеда, калечащая операция большого объема при раке молочной железы. — Прим. И. Ф.). Я тут в одном диспансере спросил: «Сколько у вас выполняется органосохраняющих операций?» Они говорят: «Три». Спрашиваю: «Всего три процента?!!», — а мне в ответ: «Нет, три штуки в год». А так там всем делают Холстеда. Ты знаешь, моя любимая тема — биопсия сигнальных лимфоузлов, которую не просто не выполняют практически нигде в России… 90 % маммологов у нас считают, что это полная чушь!
— Расскажи немного об этом, пожалуйста, давай сделаем читателей более образованными, чем 90 % маммологов. Может, и врачей зацепим.
— Если коротко, это тест, который нужен для обоснованного уменьшения объема хирургического вмешательства. История такова: более 100 лет, чтобы вылечить рак молочной железы, удаляли первичную опухоль максимально широко и вместе с ней все лимфатические узлы, в которые чаще всего метастазирует рак. Для молочной железы — это подмышечные лимфоузлы. Так и делали: удаляли всю молочную железу и все подмышечные лимфоузлы. Считалось, что это лечебная процедура, которая положительно влияет на длительность жизни. После многих исследований оказалось, что в принципе это не сильно влияет на продолжительность жизни. Влияет биология опухоли, системная терапия… А вот удаление лимфоузлов практически не влияет на результаты лечения, при этом у большинства женщин на момент операции в лимфоузлах нет никаких метастазов.
И вот, представь себе, ты выполняешь операцию, а патоморфолог тебе говорит: «Ты выполнил блестящую операцию, удалил 30 лимфоузлов… И ни в одном из них нет метастазов!» Ты в этот момент можешь объяснить главному врачу, зачем ты это сделал, объяснить это своему коллеге абдоминальному хирургу (абдоминальные онкологи занимаются опухолями ЖКТ, как правило, меньше знают о биологии опухоли и гораздо больше о хирургии. — Прим. И. Ф.). Ты, разумеется, можешь объяснить это пациенту: пациенты вообще могут поверить в любую чушь. Но вот попробуй объяснить это себе! Зачем ты удалил 30 здоровых лимфатических узлов?!
Ведь это очень сильно влияет на качество жизни, это очень жестокая хирургическая травма. Рука со стороны операции после этого не сможет нормально функционировать, будет отечной. Ведь даже инвалидность пациенткам дают именно из-за этого — потому что рука плохо работает, а вовсе не из за отсутствия молочной железы!
При этом в большинстве случаев эта травма наносится совершенно зря. Скажу больше, она, скорее всего, выполняется зря всем. В реальности нам от лимфоузлов достаточно только знать, поражены они метастазами или нет, удалять их при этом, скорее всего, нет никакой необходимости, даже если они и поражены. И сейчас уже проходят исследования, которые это подтверждают.
Так вот, биопсия сигнальных лимфоузлов нужна, чтобы понять, что с лимфоузлами — поражены они или нет. И на основании этого обоснованно отказаться от вмешательства на лимфоузлах у подавляющего большинства пациентов, чтобы сохранить им качество жизни. И вот этого не просто не делают, этого даже не понимают практически нигде в России.
— Кромешный ужас, конечно, но не новость. Перейдем к хорошему, что ж мы все о плохом. Какие бы ты назвал основные прорывы в лечении рака груди за последние 50 лет? За что бы ты дал свою личную премию имени Петра Криворотько?
— Самое крутое, с моей точки зрения, — это научное обоснование возможности сохранить молочную железу. Еще 30 лет назад молочную железу не сохранял никто и нигде. Это следствие не только изменения в понимании прогрессирования рака, это еще и достижения в области лучевой терапии.
Второй прорыв на самом деле совсем недавний. Только в 2000-х годах появились первые революционные исследования, которые показали, что основным фактором в прогнозе является биологический подтип рака, а не стадия. И это и есть объяснение тому, как такое происходит, когда мы выявляем совсем маленькую опухоль, оперируем ее, хлопаем в ладоши от радости, а через год пациентка умирает от метастазов, или, наоборот, когда мы выявляем огромную опухоль, и пациентка потом живет долгие годы.
За последние десять лет выделили уже более 20 молекулярных подтипов рака молочной железы. И, сдается мне, их количество будет только увеличиваться. А с ними и наше понимание, как правильно подобрать лечение пациентке. И сейчас уже большинство пациенток укладывается в наше понимание биологических подтипов. Непонимание остается только уже с относительно небольшой группой людей — там мы все еще подбираем лечение наугад.
— А есть ли в России вообще технические возможности все эти биологические подтипы определять? Равномерно ли они распределены по регионам?
— Да, конечно, тут есть проблемы. Можно много говорить о великом, но если нет материальной базы для этого всего, то ничего не будет. Для того чтобы понять биологию опухоли, необходимо провести серию тестов, которые позволяют оценить биологию опухоли хотя бы суррогатно, не на генном уровне. Эти тесты дорогие, и они доступны, скажем так мягко, не везде. Хотя, впрочем, и тут за последние десять лет картина изменилась. Сейчас в той или иной форме хотя бы основные тесты делают практически во всех диспансерах страны, но проблема тут в качестве и сроках. Сроки этих исследований доходят в некоторых диспансерах до пяти недель, хотя в нормальной лаборатории это можно сделать за три дня. И все это время и пациентка, и врач ждут результатов, без которых продолжить лечение невозможно. А время идет, за пять недель опухоль может вырасти.
— Как ты думаешь, сколько нужно пациентке денег, чтобы закрыть финансовые дыры в государственных гарантиях? Можно ли лечить рак груди в России полностью бесплатно и при этом качественно?
— Я работаю в федеральном учреждении, тут совершенно другие принципы финансирования лечения, чем в регионах. У нас прекрасные возможности по лечению рака, тут мы практически все можем сделать за счет государства, но государство нам не оплачивает диагностику рака до момента установления диагноза. Так устроено финансирование федеральных центров. Приходится пациентам платить за все обследования до тех пор, пока диагноз не будет полностью установлен, и если это рак, то с этого момента для них все действительно бесплатно, ну, во всяком случае, на бумаге. В реальности бывают ситуации, когда пациентам целесообразнее заплатить за что-то. Однако основную часть все-таки покрывает государство.
Что касается сумм, то давай будем говорить поэтапно: вот пациентка почувствовала что-то неладное в молочной железе, или в ходе какого-то спонтанного обследования у нее выявилось подозрение на РМЖ. Для того чтобы поставить диагноз быстро, адекватно и правильно, ей понадобиться примерно 50 тысяч рублей. Именно столько придется потратить на исследования, которые нужны для верной постановки диагноза. Для жителей больших городов эта сумма еще более ли менее доступна, хотя даже здесь у всех разные возможности. И это, заметь, только диагностика, которая необходима, чтобы назначить лечение.
А теперь поговорим о самом лечении. На самом деле, как это ни странно, но в РФ стандарт лечения бесплатно может получить любая женщина. Вопрос только в том, какой это будет стандарт. Выполнить удаление молочной железы с полным удалением лимфоузлов можно бесплатно в любом диспансере, и его выполняют. Но вот тут начинаются нюансы. Во-первых, вопрос в том, насколько грамотно было проведено дооперационное обследование. Как я уже говорил, необходимую иммуногистохимию делают далеко не все. И, например, если стандарт нашего учреждения — это выполнение обследований с использованием КТ грудной клетки и брюшной полости с контрастированием, то в регионах этого, как правило, нет и в помине: в большинстве учреждений делают только флюорографию и УЗИ брюшной полости. Я сейчас не говорю даже о качестве. Но флюорография, даже в самых опытных руках, не имеет никакой адекватной информативности для онкологов.
Вот еще пример: рентген легких, сделанный на протяжении последних трех месяцев повсеместно принимается как подтверждение отсутствия метастазов в легкие. Я и многие мои коллеги считаем, что это, мягко говоря, неправильно…
Одним словом, стандартное лечение доступно бесплатно каждой гражданке нашей необъятной Родины. Вопрос только в стандартах, которые применяются. В реальности в очень многих диспансерах невозможно современное лечение. Ну что вот делать онкологу, у которого либо вовсе нет лучевой терапии, либо есть такая, что лучше бы не было ее? Разумеется, он не сможет делать органосохраняющие операции, ведь ему потом невозможно нормально облучить пациентку. Он сделает мастэктомию из лучших побуждений.
Ну и наконец, следующий этап — стоимость лекарств. Лекарства стоят дорого, и здесь, и во всем мире. И не все регионы могут себе позволить купить весь спектр препаратов. Поэтому пациенту часто предлагается «стандартная» терапия, которая существует уже давно и, строго говоря, не является ошибочной. Парадокс химиотерапии в том, что она предлагает огромный спектр препаратов — от дешевых схем до очень дорогих. При этом разница в результате лечения не такая уж и революционная: не в два или три раза. Дорогая может быть эффективнее на 15–40 %.
Что в этом случае делает врач? Врач назначает дешевую схему за счет бюджета государства, не слишком кривя душой: честно назначает то, что его диспансер закупил. Если он назначит дорогие препараты, которые его диспансер не закупает, ему, безусловно, влетит от начальства. А когда пациентка приходит, например, за вторым мнением к онкологу, не имеющему отношения к ситуации, и он говорит, что можно применить более дорогостоящее и эффективное лечение, то вот тут и начинаются дополнительные траты. А сколько их будет, зависит от ситуации, бывает, что и очень много.
— В России гигантское количество женщин с таким диагнозом как «мастопатия». Что ты об этом думаешь?
— Это просто ад! Мастопатия — это не болезнь. Нет такого диагноза нигде в мире. И уж конечно, это не «переходит в рак» — это уж полная ахинея… Самое ужасное, что это отнимает силы и время у врачей, которые погружаются в эту историю.
Я много думал на эту тему и даже не понимаю, откуда эта хрень вообще пошла. Помню, что в 1998 году, когда я пришел работать в диспансер, этого добра там уже было навалом. Молочная железа может болеть не только раком. Болезни, кроме рака, могут быть: есть доброкачественные опухоли, есть всевозможные состояния, связанные с образованием кист. Иногда кисты бывают огромных размеров, они воспаляются, болят. Это все можно и нужно лечить. Но мы снова и снова упираемся в вопрос квалификации наших докторов: узистов, онкологов, маммологов. Им легче поставить какой-то непонятный диагноз, чем сказать женщине, что у нее все хорошо.
— А что насчет распространенного мнения, что рак молочной железы, дескать, помолодел?
— Если говорить о сухих данных, то заболеваемость среди женщин от 20 до 40 лет никак не изменилась с 70-х годов. Вообще, это любопытный миф! Откуда он взялся? Во-первых, за последние 20 лет информационное поле расширилось до неимоверных границ. И если социальных сетей раньше не было, то теперь у нас огромное количество каналов, в которых все обсуждают важные и личные темы. Если раньше пациентки с таким диагнозом особенно никому о нем не говорили, порой даже родственники не знали, что женщина больна, то теперь есть огромное количество пациентов, которые открыто об этом говорят и даже делают из лечения что-то вроде шоу. В американском и британском фейсбуке есть даже премии за лучший блог больной раком груди. На этом уже даже умудряются делать деньги. И в информационном пространстве чаще проскакивают сообщения о том, что раком болеет какая-нибудь молодая симпатичная женщина. Вообще-то, 20 лет назад другая симпатичная молодая женщина тоже болела, но а) она часто просто не знала своего диагноза, б) она его стыдилась, если даже и знала, и в) ей было негде распространить эту информацию.
— С молодыми психологически тяжелее работать?
— Да, но сложно сказать однозначно за всех. Есть молодые, которые уже хорошо и по-настоящему знакомы с болезнью. И они настолько хорошо разбираются в теме, что иногда даже пасуешь давать какие-то советы. Я не знаю, хорошо это или плохо.
Есть и другие пациенты, которые перечитали кучу информации о РМЖ, но совершенно не той — ложной. И переубедить их порой бывает просто невозможно. Есть и третий тип — те, кто смирился с концом. Чаще всего у них есть пример старших родственников — бабушек, мам, у которых болезнь протекала очень тяжело.
А бывает напротив, что пациентки после курса лечения преображаются, начинают какую-то совершенно новую жизнь, в их глазах загорается огонь. Но таких немного, и они, как правило, уже постарше. В основном все-таки это трагедия.
Да, пожалуй, с молодыми работать тяжелее.
Если говорить о тех, у кого перед глазами были плохие примеры с тяжелыми болезнями. Тут речь идет о наследственном раке молочной железы.
Как правило, это женщины с онкогенными мутациями. Сейчас, к слову, генетическое тестирование нужно не только, чтобы оценить риск заболеть раком. Это нужно еще и для того, чтобы определиться с тактикой у тех, кто уже заболел.
— А кому вообще нужно делать эти генетические тесты?
— Я бы сказал всем, но боюсь, мне влетит от всего онкологического сообщества. Правда, всем этого делать не стоит. Начнем с того, что это недешево. Стоит пройти тестирование, если мы говорим о наследственном раке. Тут у нас в любом случае есть какая-то семейная история: если болели и бабушка, и мама, то дочь находится в группе риска. Если были случаи рака яичников в семье, и это была близкая родственница. Этот тест достаточно сделать один раз в жизни.
— А вот что делать, если нашли мутацию?
— Это огромная головная боль не только пациентки, но и моя. Вот что могу сказать. Во-первых, «предупрежден — значит вооружен». Мы знаем, что генетическая предрасположенность повышает шанс заболеть раком, но это не значит, что это случится завтра или вообще случится. Во-вторых, можно более активно проходить обследования — делать ежегодно МРТ молочной железы, и это вовсе не значит, что нужно перестать жить, — можно продолжать рожать детей, растить их, радоваться жизни. А когда вопрос с детьми закрыт, прийти к онкологу и попросить профилактическую мастэктомию. Но дело в том, что даже полное удаление железы не гарантирует того, что женщина не заболеет. Это бывает редко, но не предупредить пациентку мы об этом не можем. И все-таки тестирование нужно делать: это знание может снизить риск смерти от рака молочной железы.
— Что бы ты посоветовал женщинам, которые недавно узнали о своем диагнозе «рак молочной железы»?
— Не отчаиваться. И не впадать в панику. Это штука, которая в большинстве случаев вылечивается. И даже если уже есть метастазы, это не катастрофа. Это болезнь, которую онкологи стараются перевести в состояние хронической болезни. Мы, может, не можем ее вылечить окончательно, но в наших силах сделать так, что жизнь будет продолжаться, и это очень важно. Это первый совет.
Второй очень важный совет: найдите медицинский центр, не врача, а центр, где вы будете получать лечение.
— А как их выбрать?
— Это очень тяжело, очень. Во-первых, этот центр должен иметь соответствующее оснащение. Но для обывателей тяжело понять, какое оснащение хорошее, а какое нет. Например, лучевая терапия обязательно должна быть в принципе, бывает, что ее нет вовсе. Патоморфологическая лаборатория обязательно должна быть такая, которая может делать любые молекулярные тесты. Должно быть собственное отделение химиотерапии.
— Вот если, предположим, придет женщина к врачу и спросит: «Какой процент органосохраняющих операций вы выполняете?» Это критерий?
— Ты знаешь, большинство врачей просто пошлют ее и даже не будут разговаривать. Впрочем, если ко мне придет женщина и спросит, какой процент, я ей отвечу — мне не стыдно отвечать. Мне кажется, вот какой критерий важен: любой уважающий себя центр должен владеть всем спектром хирургических вмешательств при раке молочной железы. В нем должны делать мастэктомию, органосохраняющие операции, все виды реконструкций: с пересаженными лоскутами, с имплантами, с экспандерами, с совмещением методик. И если центр не владеет хотя бы одной методикой — это неправильно. Значит, что-то у них там в Датском королевстве не так.
Что еще? Важно, чтобы в центре, который вы выбираете для лечения, врачи говорили на английском языке. Хотя бы некоторые. А все остальные читали. Но проверить это или сложно, или невозможно.
Ну и наконец, ремонт еще должен быть нормальный. Должны палаты быть чистыми и красивыми. Ну не верю я, что в 12-местной палате оказывают нормальное лечение. Если бардак в отделении, значит, бардак и в головах. Если у главврача хватает времени и сил банальные вещи создать, то есть шанс, что у него хватит времени и сил сделать нормальную патоморфологию. Не помню я, чтобы была шикарная патоморфология, а вокруг разруха. Обычно все наоборот.
Но сейчас на самом деле много диспансеров в стране более чем приличных.
— Можешь назвать штук пять сходу?
— Казань. Вообще шикарные ребята. Самара — шикарные ребята. Липецк — шикарные. Это, кстати, мой родной город, и там хорошая служба, там хорошее оснащение.
Ты знаешь, Тюмень приятно удивляет. Иркутск! Но Иркутск, надо понимать, это «роль личности в истории» (в Иркутске много лет работает главным врачом онкодиспансера легендарная среди онкологов В. В. Дворниченко. — Прим. И. Ф.).Иркутск — очень сильная контора. Новосибирск еще. В Екатеринбурге сильный центр у профессора Демидова в 40-й больнице.
— А вот такой вопрос тебе провокационный. Если взять всех маммологов РФ, какой процент из них ты бы навскидку назвал хорошими?
— Я не совсем понимаю, когда говорят «хороший доктор» в нашей профессии. Безусловно, доктор Айболит должен быть хорошим. Но современная онкология и лечение рака молочной железы в частности — это команда. Поэтому вместо «хороший доктор» надо говорить «хороший центр». А доктор, с которым вы будете общаться, — это зависит от вашего психотипа. Если вам надо в жилетку плакать, найдите доктора, которому вы будете плакать в жилетку. Если с вами надо строгим тоном в армейском стиле — найдите себе такого. Но ищите их в хорошем центре.
— Окей, тогда перефразирую вопрос. Всего в стране около сотни центров, которые занимаются раком молочной железы: по одному в регионах, еще федеральные центры, частные клиники. Какой процент из них хороших?
— Я не везде бывал. Но думаю, что нормальных процентов 30. Опять же, когда мы посещаем коллег, мы видим позитивные стороны. Понятное дело, что это может быть «ошибкой выжившего», ведь я посещаю центры, в которые зовут, а, стало быть, это во всяком случае активные люди. Но надеюсь, что хотя бы 30 % из всех центров в стране — хорошие.