Первая клиника, предназначенная для обучени будущих врачей, появилась в Германии в 1717 году: для студенческой практики стала использоваться Больница Общества Франке в Галле. Следующим знаковым для вузовского сегмента событием стало вхождение в 1828 году в состав Берлинского университета им. Гумбольдта больницы Charité, которая и по сей день считается крупнейшей университетской клиникой в Европе. Сейчас Charité, принимающая на практику еще и студентов‑медиков Свободного университета Берлина, объединяет 17 центров с сотней клиник и институтов, которые ежегодно обслуживают более 800 тысяч амбулаторных и стационарных пациентов. В нынешнем году Charité заняла, по версии журнала Focus,первое место в ТОП1000 лучших по качеству оказания помощи медучреждений Германии.

Изначально университеты Германии, как и российские медвузы, использовали в качестве клинических баз партнерские больницы, иногда забирая их под свой контроль, но в большинстве случаев этих мощностей для полноценных практических занятий оказывалось недостаточно. По этой причине в 1972 году у Рейнско‑Вестфальского технического

университета Ахена появился первый собственный медкомплекс: местные больницы не выдерживали потока студентов. Сейчас медгородок вуза объединяет 34 клиники и 27 институтов, которые в 2015 году обслужили 231 тысячу пациентов. В общей сложности в Германии, по данным Ассоциации университетских клиник, насчитывается 33 научно‑практических и образовательных медкомплекса – казалось бы, не так уж много на фоне двух с лишним тысяч работающих в стране медучреждений. И все же на их долю приходится более 10% всех случаев стационарного лечения и до 30% амбулаторных приемов. По словам министра здравоохранения Германии Германа Греэ, 20% немецких врачей задействованы в университетских клиниках, а общее количество медицинских и административных работников таких комплексов превышает 180 тысяч человек.

Структура финансирования университетских клиник выглядит следующим образом: до 20% приходится на частные инвестиции, 10–30% их бюджета обеспечивают вливания университетов и государственные субсидии. Соответственно, на 50–70% вузовские клиники зависят от выручки за медуслуги, оказываемые по государственным и частным страховкам. Прямыми продажами университетские медцентры не зарабатывают.

Если судить по финансовой отчетности операторов национальной индустрии здравоохранения, то университетские клиники – во многом за счет оказания более дорогостоящей стационарной помощи – аккумулируют больше средств в расчете на одного обслуженного пациента, нежели частные и государственные. Этот показатель, например, в клинике Кёльнского университета составляет в среднем 2,6 тысячи евро в год, в Charité и Университетской клинике Гейдельберга – примерно по 1,98 тысячи евро,тогда как в одной из крупнейших, с годовым оборотом 5,8 млрд евро, частных сетей страны Helios Kliniken – едва превышает 1,1 тысячи евро, а в государственной Klinikum Region Hannover – 1,7 тысячи. Однако выжить только за счет оказания медпомощи большинство университетских клиник не могут. В общей сложности, по данным портала Deutsche‑Uniklinika, на содержание всех университетских клиник Германии ежегодно требуется 20 млрд евро, тогда как от реализации медуслуг они получают лишь 11,6 млрд. По информации Der Tagesspiegel, дефицит финансирования университетских клиник в 2013 году превысил 250 млн евро.

Баланс не бьется в силу нескольких обстоятельств. Во‑первых, университетские клиники, по определению, вынуждены «распыляться» на образовательную, научную и лечебную деятельность и несут соответствующие расходы по каждому направлению. Во‑вторых, они работают с более сложными и дорогими случаями, а страховые тарифы – ровно те же, что и у других операторов.

Стационарная медпомощь в стране последние 10 лет финансируется по схеме клинико‑статистических групп – Begriff Diagnosis Related Groups (DRGs), включающей более тысячи случаев лечения с усредненной, не зависящей от сложности курации пациента стоимостью. Как отмечают местные клиницисты, зачастую DRGs не покрывают себестоимость услуги, оказываемой в университетском медцентре. В качестве типичного примера эксперты приводят тарифы на ультразвуковое исследование: по данным Ассоциации гастроэнтерологов Германии, себестоимость УЗИ желудка колеблется в пределах 32–52 евро, а по страховке клиника получает не больше 15 евро.

В федеральном Минздраве успокаивают: DRGs регулярно пересчитываются и обновляются. В 2017 году ведомство проанализировало случаи лечения в 242 больницах, в том числе в 11 университетских, и ввела по 191 из тысячи описанных в DRGs случаев дополнительную плату – за применяемые дорогостоящие лекарства и медизделия. Правда, получить такую доплату может будет только в исключительных, отдельно оговоренных обстоятельствах.

Еще хуже обстоят дела в амбулаторном сегменте, доходность которого в принципе на порядок ниже, чем в стационарном, где клиника может «добрать» количеством «легких» случаев лечения. Амбулаторная помощь финансируется по строго фиксированному тарифу, и, как правило, страховое покрытие одного случая лечения вне зависимости от набора оказанных услуг не превышает 100 евро. «Мы имеем дело с кризисом финансирования в университетских клиниках. Высокопроизводительные медцентры не получают всех заработанных ими средств из‑за DRGs‑бюджетирования. Помимо этого правительство Нижней Саксонии практически ничего не инвестировало в здания и медицинскую инфраструктуру Гёттингенского университета за последние 20 лет. <…> Наше требование ввести системную надбавку финансирования университетской медицины за счет госбюджета, как это сделано, например, в Нидерландах, пока не принято», – сетовал летом 2017 года в интервью Géttinger Tageblatt председатель комитета Фонда университетской медицины Гёттингена Рюдигер Штрель.

Необходимость совмещать клиническую работу с учебной и научной негативно отражается как на операционных результатах, так и на зарплатах сотрудников. «Если вы устраиваетесь работать в университетскую клинику, то в день у вас будет в среднем три пациента. Все остальное время вы должны проводить исследования, защищать диссертации, обучать студентов – читать лекции, вести практики. В частной клинике, по сути, у вас может быть в день столько пациентов, сколько вы сами захотите, это никак не регулируется, – поясняет Vademecum владелец немецкой клиники Dr. Spaett | Nagel & Kollegen Георг Шпэтт. – Скажем, в среднем 15 больных, чтобы не терялось соотношение «количество – качество». Однако иногда бывает, что один врач в день и по 30 пациентов принимает, и по 40. Среднестатический профессор в университетской клинике получает в месяц максимум 7 тысяч евро – со всеми надбавками и премиями. Но это максимум, обычно гораздо меньше. А в частной – до 25 тысяч».

На науку университетские клиники Германии совокупно получают 3,8–5 млрд евро в год. Обычно это средства грантов Евросоюза, правительства Германии или администрации города дислокации, Министерства образования, фармацевтических, страховых компаний и других инвесторов. Например, в Charité на практике применяют особый метод контролирования кардиопациентов – с помощью смартфонов. После удачного эксперимента, на который Charité получила от федерального правительства грант почти в 5 млн евро, в клинике была учреждена кафедра, занимающаяся исследованиями и разработками в телемедицине. «Стоимость разработки наших приложений варьируется от 50 тысяч до 2 млн евро – эти средства мы получаем в качестве грантов, что очень непросто, часто приходится слышать отказы», – говорит профессор Charité Фридрих Кёлер. В 2015 году, например, Charité в общей сложности привлекла на исследования 118,4 млн евро, то есть 8% своего годового бюджета.

Источник