2222

Мигрень определяется как преимущественно односторонняя головная боль, которая длится от 4 до 72 часов. Другие ключевые признаки включают ауру (если она присутствует), пульсирующую боль, которая усиливается с активностью, фотофобию и тошноту или рвоту.

Из-за частоты головной боли и полного отсутствия физикальной симптоматики между приступами люди, которые испытывают мигрень, могут чувствовать себя стигаматизованными, если влияние их состояния не признается. Мигрень остается недостаточно диагностированной и плохо леченной как на первичном звене, так и на вторичном.

Большинство пациентов, которых вы увидите, будут иметь эпизодическую форму заболевания, при которой приступы мигрени возникают в виде отдельных эпизодов, и у них не будет головной боли в другое время. Однако у части пациентов будет хроническая ежедневная головная боль, которая определяется как головная боль, которая длится более 15 дней в месяц в течение не менее 3 месяцев. Чрезмерное применение препаратов — это ключевой фактор хронической ежедневной головной боли. У некоторых пациентов может развиться хроническая мигрень, которая определяется как головная боль в течение 15 дней или более каждый месяц, из которых 8 дней проявляются признаки мигрени, описанные выше. Хроническая мигрень хорошо реагирует на профилактическое лечение, но обычно требует оценки специалиста.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВОЙ ЛИНИИ

Шаг 1. Применение лечения первой линии на раннем этапе течения мигрени, когда головная боль легкая

Цель лечения острой мигрени заключается в том, чтобы снять головную боль и связанные с ней симптомы (в частности тошноту, рвоту и фотофобию) с минимальными побочными эффектами, чтобы пациент мог как можно скорее вернуться к нормальному функционированию. Лечение симптоматическое и должно проводиться со «спасательным» подходом для остановки эпизода мигрени как можно скорее и эффективнее. Лечение должно учитывать потребности и предпочтения пациента и предоставлять им возможность делать осознанный выбор. Вам следует рассматривать эффективность предыдущего лечения, любой сопутствующий прием препаратов, которые принимают пациенты, а также весомые сопутствующие патологии и аллергии.

Эффективное ведение головной боли опирается на тщательный сбор анамнеза. В частности, вы должны отдельно спросить пациента о настоящем количестве дней полностью свободных от головной боли в каждом месяце; многие пациенты сообщат вам только о наиболее тяжелых днях с головной болью, пока вы не расспросите точно.

Когда направлять пациента к специалисту?

Главным инструментом для постановки правильного диагноза мигрени является тщательный сбор анамнеза, который сопровождается нормальным физикальным осмотром. После того, как вероятность вторичных причин головной боли признана низкой, то обследование, в частности визуализация головного мозга, следует оставлять для случаев с клиническим подозрением на физическое поражение. Это связано с тем, что визуализация покажет большое число случайных поражений, в частности при использовании МРТ с высоким разрешением. Большое количество исследований головной боли проводились для перестраховки врачей и пациентов. Доказательная база эффективности данной стратегии очень мала. Одно РКИ показало, что пациенты с хронической головной болью, которые проходили нейровизуализацию, чувствовали себя более уверенными через 3 месяца, но не через год. Визуализация головного мозга не должна заменять хорошую коммуникацию между вами и вашим пациентом. Руководство от Национального института здравоохранения и клинического совершенствования (NICE) в Великобритании рекомендует не направлять людей на нейровизуализацию только для того, чтобы перестраховаться. Однако анамнез изменения головной боли требует тщательного исследования и в некоторых случаях — направления на дальнейшее обследование.Существуют многочисленные «красные флажки» у пациентов с новым появлением головной боли или головной боли, которая отличается от обычной, которые требуют немедленного направления к специалисту для дальнейшего ургентного или рутинного обследования в течение того же дня:

В тот же день

  • Любого пациента, который обращается к вам с молниеносной головной болью (внезапная, сильная как никогда ранее, самая сильная головная боль в жизни), следует немедленно направлять к специалисту для обследования в тот же день
    • Обследование у специалиста вероятно будет включать КТ (и мнение нейрорадиолога) с или без люмбальной пункции для исключения субарахноидального кровоизлияния; МРТ обычно ненужно
  • Пациента, который обратился к вам с головной болью в сочетании с лихорадкой, ригидностью затылочных мышц, очаговой неврологической симптоматикой (например, слабость в конечностях, аура менее 5 минут или более часа) или судорогами, следует немедленно направлять к специалисту для проведения обследования в этот же день
    • Обследование в этот же день проводится для того, чтобы исключить инфекцию ЦНС, например менингит, энцефалит или абсцесс головного мозга.

Ургентно

  • Направляйте любого пациента с головной болью и признаками, свидетельствующими о повышенном внутричерепном давлении, на ургентное обследование специалистом
    • Головная боль, связанная с повышенным внутричерепным давлением, обычно усиливается в лежачем положении и может заставлять просыпаться от сна. Она также может усиливаться от физических усилий, полового акта или маневра Вальсальвы (например кашель, смех, напряжение)
    • О повышенном давление ликвора свидетельствуют зрительные помрачения и преходящие изменения зрения с изменениями положения или после маневра Вальсальвы
  • Пациенты с симптомами, которые указывают на гигантоклеточный артериит. Рассматривайте гигантоклеточный артериит у любого пациента старше 50 лет с новой головной болью или изменениями головной боли и ургентно направляйте таких пациентов к специалистам
    • Головная боль обычно диффузная (нелокализованная в висках), персистирующая и может быть тяжелая. Общее состояние пациента может быть плохим
    • Распространены зрительные нарушения, а также чувствительность головы при пальпации
    • Нехарактерными, но специфическими предикторами гигантоклеточного артериита являются:
  1. Выраженные, «бисероподобные» или увеличенные височные артерии
  2. Боль в нижней челюсти во время жевания
  3. У каждого пациента с болью в нижней челюсти при жевании и головной болью следует думать о гигантоклеточном артериите, пока не будет доказано обратное.

Рутинно

  • Рутинно направляйте любого пациента на обследование у специалиста, если у него:
    • Неочаговые неврологические симптомы (например когнитивные нарушения)
    • Необъяснимые изменения частоты, характеристик или связанных симптомов
    • Аномалии, выявленные при неврологическом обследовании
    • Факторы риска тромбоза церебральных венозных синусов
    • Новое появление головной боли у пациента с ВИЧ-инфекцией в анамнезе
    • Новое появление головной боли у пациента с раком в анамнезе
    • Рефрактерные симптомы

NICE в Великобритании рекомендует ботулотоксин типа А как вариант профилактического лечения головной боли у взрослых с хронической мигренью после трех неудачных курсов профилактического лечения и предварительной элиминации чрезмерного приема препаратов.

Полный материал по ссылкам ниже.

 

19.03.2019