Проектирование отделений лучевой диагностики как инвестиция в будущую эффективность работы службы: LEAN-принципы при планировании помещений лучевой диагностики.

Ю.А. Зуенкова, заместитель директора по медицинской части ГБУЗ НПЦМР ДЗМ, специалист по LEAN технологиям в здравоохранении.

К.А. Сергунова, руководитель отдела разработки средств контроля и технического мониторинга ГБУЗ НПЦМР ДЗМ

Ключевые слова

Проектирование кабинетов лучевой диагностики, LEAN менеджмент, LEAN технологии, оптимизация здравоохранения, эффективность лучевой диагностики.

Осуществляемые преобразования в системе здравоохранения требуют рационального планирования и организации всех аспектов медицинской диагностической помощи. Планирование процессов в отделении и вариантов повышения эффективности должно начинаться задолго до начала функционирования отделения лучевой диагностики. Проектированию зданий и помещений лучевой диагностики отводится одна из ключевых ролей в повышении будущей эффективности работы службы лучевой диагностики.

Осуществляемые преобразования в системе здравоохранения требуют рационального планирования и организации всех аспектов медицинской диагностической помощи. В условиях возросших возможностей современных технических средств и одновременным удорожанием диагностических услуг при использовании новой современной аппаратуры принципиально важным становится рациональное их использование. Это требует от руководителей пересмотра принципов организации работы как на уровне медицинской организации в целом, так и на уровне отдельных структур.

По оснащенности оборудованием лучевой диагностики государственных медицинских учреждений Москва не только занимает одно из ведущих мест в России, но и не уступает аналогичным показателям в европейских странах. Тем не менее, средняя эффективность использования, к примеру, КТ-аппаратов в столичных поликлиниках составляет только 41%.

Анализ мирового опыта показывает, насколько эффективно могут быть использованы имеющиеся ресурсы при правильной организации рабочих процессов в радиологии.

Однако следует помнить, что организация рабочих процессов начинается задолго до начала работы отделения. Одну из ключевых ролей играют особенности проектирования зданий и помещений медицинских организаций. При условии правильного и доступного расположения помещений (отделений) лучевой диагностики, становится возможным правильная организация потоков пациентов и медицинского персонала, а, соответственно, и обеспечение эффективной работы медицинской организации.

Эффективность через LEAN.

Одним из направлений повышения эффективности в здравоохранении, является совокупность методов, распространенных в ведущих странах мира и известных как концепция LEAN-менеджмента. LEAN менеджмент включает в себя много аспектов и в настоящее время подразделяется на три основные направления: LEAN-производство (бережливое производство), LEAN-сервис (бережливый сервис) и LEAN-менеджмент (рациональное, бережливое управление).

«Бережливое производство» – интерпретация идей производственной системы компании Тойота американскими исследователями феномена Тойоты. LEAN — концепция менеджмента, основанная на неуклонном стремлении к устранению всех видов потерь.

Сначала концепцию бережливого производства применяли в производственных компаниях. Постепенно идеи LEAN вышли за рамки производства, и концепция стала применяться в торговле, сфере услуг, коммунальном хозяйстве, здравоохранении, вооружённых силах и государственном секторе. Во многих странах распространению бережливого производства оказывается государственная поддержка.

Сердцем бережливого производства является процесс устранения потерь. Потери — это любое действие, которое потребляет ресурсы, но не создает ценности для потребителя. Выделяют восемь основных видов потерь:

• Потери из-за перепроизводства;

• Потери из-за ожидания;

• Потери при ненужной транспортировке;

• Потери из-за лишних этапов производства;

• Потери из-за лишних запасов;

• Потери в результате ненужных помещений;

• Потери в результате дефектов;

• Потери в результате неадекватного использования потенциала сотрудников.

Распространению принципов LEAN на отрасль медицины способствует рост расходов на здравоохранение, связанный со старением населения, расширением социальных гарантий, внедрением высокозатратных медицинских технологий. На сегодняшний день «бережливое производство» отвечает главному запросу со стороны различных видов деятельности – повышению эффективности при условии ограниченности всех видов ресурсов. «Бережливое производство» подразумевает не просто краткосрочные меры по сокращению персонала, складских площадей и прочих затрат, а в первую очередь оптимизацию процессов с целью исключения избыточных функций и процедур, создающих дополнительную работу, издержек, не создающих дополнительной ценности.

По данным зарубежных исследователей феномена LEAN, такой подход повышает эффективность и действенность медицинских услуг как минимум на 20 %. Так, опыт применения LEAN в Virginia Mason Hospital в штате Сиэтл показал, что благодаря этой технологии организации удалось за два года уменьшить перемещение персонала и пациентов на 44%, снизить расходы на оборудование на 53%, увеличить продуктивность работы на 36%.

Схожие показатели эффективности наблюдаются и при внедрении LEAN технологии в отделениях лучевой диагностики. Например, благодаря внедрению LEAN-принципов управления в отделении лучевой диагностики Колумбийского регионального госпиталя (Columbus Regional Hospital) удалось добиться:

• Снижения времени КТ-обследования на 38%;

• Увеличения количества исследований на 21%

• Увеличения количества МРТ-исследований на 10,1%.

В целом, использование LEAN технологий в отделениях лучевой диагностики позволяло уменьшить общее время процедуры, увеличить достоверность прогнозирования объема исследований, что положительно отражалось на планировании и оперативной работе медицинского персонала.

В основе повышения эффективности лежит принцип выявления «потерь». Так, к основным видам потерь, которые наиболее часто встречаются в отделениях лучевой диагностики, относят следующие:

• Назначение лишних диагностических исследований или несвоевременное их назначение; избыточная лучевая нагрузка и отсутствие практики использования протоколов оптимизации доз лучевой нагрузки.

• Ожидания пациентами самого исследования, ожидания персоналом пациентов или своих коллег, например, в результате неудачного расположения кабинетов лучевой диагностики внутри отделения;

• Ненужные перемещения пациентов и персонала внутри отделения вследствие того, что не разграничены потоки пациентов и персонала;

• Лишние операционные движение, вызванные расположением техники или необходимых инструментов;

• Лишние этапы при проведении процедуры, связанные с недостаточной отлаженностью операционных процессов внутри отделения;

• Хранение лишних запасов оборудования и расходного материала, без которого можно было бы обойтись; печать на дорогостоящей (серебросодержащей) рентгеновской пленке и оснащение фотолаборатории вместо использования цифровых аналогов.

• Исследования, выполняемые с ошибками, неточности в описании и заключении.

• Нерациональное использование потенциала сотрудников, например, при отсутствии делегирования части операционных задач рентгенолаборантам.

Руководителю важно не только научиться идентифицировать все виды потерь в происходящих процессах, но и уметь предугадывать возможные потери заранее. Например, еще на этапе планирования и подготовки проектных решений можно заранее предупредить вероятные потери, связанные с неправильной планировкой помещения.

Неправильное проектирование кабинетов (отделений) лучевой диагностики тоже может явиться причиной «потерь» в функционировании службы лучевой диагностики и приводить к снижению эффективности работы всего отделения. Поэтому еще на этапе составления проектной документации медицинского учреждения особое внимание следует уделять планировке отделений лучевой диагностики.

При планировке кабинетов лучевой диагностики учитывают принципы рационального расположения функциональных зон, движение при доставке инструментария, движение потоков пациентов и персонала. Кроме того, кабинеты лучевой диагностики планируются с учетом требований функциональности и безопасности.

Как же проектирование отделения лучевой диагностики может влиять на эффективность в будущем?

Во-первых, кабинеты лучевой диагностики должны находиться в непосредственной близости от тех отделений, из которых будет наибольший поток пациентов – таких как, хирургические отделения, отделения неотложной терапии, отделение амбулаторной медицинской помощи. Это позволит избежать «потерь в результате ожидания» и «потерь в результате ненужных перемещений» за счет более быстрого попадания пациентов в диагностическое отделение. Это тем более важно в случае ургентных пациентов, когда от быстроты установления диагноза зависит выбор оптимального лечения.

Выбор оптимальной модели лучевой диагностики также будет влиять на эффективность работы. Так, централизованная модель (рис. 1) позволит персоналу работать более эффективно и при этом потребует меньше затрат на технологическое оборудование, позволяя организатору избежать «потерь из-за перепроизводства». Однако, если необходимо обеспечить независимую работу медицинской организации по отдельным медицинским направлениям (нейрохирургия, кардиология, травматология и прочее), то централизованная модель не позволит сделать это эффективно. В этом случае децентрализованная модель (рис. 2) будет более предпочтительна, т.к. позволит разделить амбулаторных и стационарных больных, перенаправить потоки пациентов и персонала из разных отделений.

Рис. 1 Централизованная модель отделения лучевой диагностики

Рис. 2 Децентрализованная модель отделения лучевой диагностики

Отделение лучевой диагностики может включать различные кабинеты и лаборатории (рентгеновские, флюорографические, ультразвуковые, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ангиографии, радионуклидной диагностики). Они могут располагаться на одном этаже или на разных этажах. Поэтому табло с обозначением соответствующих кабинетов и пути к ним должно быть в каждой части здания, а также в коридоре у входа или над входом каждого радиологического кабинета.

Схема расположений специализированных помещений внутри самого отделения лучевой диагностики также будет влиять на эффективность отделения. Проектирование помещений должны осуществляться с учетом планируемых потоков пациентов и персонала и таким образом, чтоб эти потоки позволяли избежать «потерь при ненужном перемещении» (рис. 3). Необходимо избегать скопления пациентов в комнате ожидания и при возможности целесообразно разграничить холлы ожидания для амбулаторных пациентов, для больных из стационара, для детей.

Рис. 3 Схема организации потоков в отделении лучевой диагностики.

Так, зона ожидания для пациентов должна быть организована неподалеку от туалета и комнаты для переодевания пациентов, а из зоны пребывания персонала должен быть удобный доступ ко всем кабинетам лучевой диагностики.

Рис. 4 Схема разграничения потоков пациентов и медицинского персонала внутри МО.

Если в отделении лучевой диагностики предусмотрены разные кабинеты – УЗИ, кабинет флюорографии, общая рентгенодиагностика, компьютерная томография (КТ), то для всех рационально наличие единых помещений для просмотра результатов исследований, комнаты персонала, кабинета планирования. Это позволит избежать перерасхода средств на создание индивидуальных помещений для каждого направления, т.е. «потерь, связанных с перепроизводством».

Также на этапе проектирования помещений следует составить план расстановки технологического оборудования. Это позволит избежать «потерь при транспортировке пациентов» и «потерь при перемещении персонала».

Рис. 5 Отделение КТ/МРТ. План расстановки технологического оборудования.

Рис. 6 Рентгенодиагностическое отделение. План расстановки технологического оборудования.

Особенности, которые необходимо учитывать при проектировании кабинетов МРТ.

Особое внимание следует уделить проектированию МРТ. При планировании кабинета МРТ следует руководствоваться принципом зональности. Пространство кабинета (отделения) МРТ в зависимости от степени взаимодействия магнитных полей с помещенными в них объектами (ферромагнетиками, электротехническими изделиями и т.д.), назначением помещений, входящих в его состав, а также квалификацией работающего внутри персонала следует концептуально делить на 4 зоны.

Зона I (область за пределами кабинета МРТ): область свободного пребывания пациентов, медицинского персонала и других сотрудников лечебного учреждения. Перемещение внутри этой зоны не требует контроля со стороны медицинского персонала.

Зона II (переходная область): представляет собой границу раздела между неконтролируемой областью (зоной I) и находящимися под строгим контролем зонами III и IV. Внутри данной области, как правило, располагаются подготовительные помещения: холл-ожидальная, сан.узел, раздевалка и прочее. Во время пребывания в зоне II пациентам, находящимся под наблюдением медицинского персонала, требуется заполнить анкету-опросник, представить врачу информацию о наличии имплантированных медицинских изделиях и требованиях к ним в условиях действия электромагнитных полей, а также снять с себя все металлические предметы.

Зона III: Область, попадание в которую без проведения процедуры сканирования с помощью металлоискателя может привести к серьезным повреждениям и даже смертельному исходу вследствие взаимодействия имплантированных медицинских изделий или ферромагнитных объектов с электромагнитным полем. В связи с этим Зона III должна находиться под жестким контролем медицинского персонала. Данное пространство требуется физически оградить от зоны II, например, с помощью электронного дверного замка или любым другим надежным способом. Свободный доступ в данную область разрешается только специально обученному персоналу кабинета МРТ. Остальные сотрудники МО перед попаданием в данную зону должны пройти соответствующий инструктаж и процедуру сканирования. Зона III, как правило, включает в себя место пребывания пациента после сканирования и тестирования, наркозную, комнату управления, вестибюль с переходом в Зону IV. и прочее.

Зона IV: представляет собой пространство, где находится МРТ, и, как правило, совпадает с процедурной (комнатой сканирования). Зона IV, по определению, всегда располагается внутри Зоны III. Перед входом в зону IV должны располагаться предупреждающие и запрещающие знаки (допустимо также выполнение разметки красного цвета на полу), так как она является потенциально опасной из-за наличия сильного магнитного поля. Пребывание пациента или персонала, не являющегося сотрудниками кабинета МРТ, должно контролироваться сотрудниками кабинета МРТ с помощью аудио- и видеосвязи.

Итак, суммируем основные «принципы бережливости», которые необходимо учитывать при проектировании кабинетов лучевой диагностики. Для грамотного планирования помещений лучевой диагностики специалисты рекомендуют руководствоваться основными принципами, которые известны как «7 «П» при планировании кабинетов лучевой диагностики». Вот они:

1. План помещения. На этапе предпроектной подготовки (включает краткий анализ и систематизацию исходных данных, необходимых для разработки ТЗ и МТЗ на проект, формирование общих требований к функциональному зонированию, объемно-планировочным, конструктивным и технологическим решениям, а также комплексному оснащению как всего объекта, так и отдельных его подразделений) определить наиболее подходящую модель отделения лучевой диагностики. Это позволит повысить эффективность работы медицинской организации с учетом вида и мощности учреждения, а также типа оказываемых им услуг.

2. Потоки пациентов.

Организовать движение пациентов таким образом, чтобы по возможности максимально разграничить потоки пациентов и медицинского персонала внутри медицинской организации.

3. Потоки персонала. При проектировании спланировать потоки персонала с учетом необходимости разделения и оптимизации путей движения пациентов, медицинского персонала, чистых и стерильных материалов, персонала вспомогательных подразделений, использованных материалов и отходов
4. План пультовой. По возможности организовать общую комнату управления для кабинетов КТ/МРТ.
5. Помещение для пребывания персонала. Спроектировать единую зону пребывания персонала рентгенодиагностического отделения.
6. Помещение для просмотра результатов исследований. По возможности предусмотреть единую комнату просмотра результатов исследований (снимков).
7. Проектирование МРТ-кабинета. При проектировании обеспечить строгое зонирование пространства внутри кабинета (отделения) МРТ и обеспечить контроля за нахождением персонала и пациентов внутри области ограниченного доступа

Можно сделать основные выводы относительно применения принципов LEAN на стадии планирования отделения лучевой диагностики:

1. Чем раньше начинается планирование с использованием LEAN принципов, тем больших ошибок удается избежать в будущем.

2. Проектирование кабинетов лучевой диагностики с использованием принципов LEAN позволяет отделению работать более эффективно. От того, насколько грамотно сделан проект отделения лучевой диагностики будет зависеть эффективность работы службы лучевой диагностики и возможности по ее увеличению.

3. Использование принципов LEAN еще на этапе проектирования отделений позволяет в будущем избежать таких видов «потерь», как «потерь в результате перепроизводства», «потерь в результате ожидания», «потерь из-за ненужной транспортировки», «потерь из-за ненужных перемещений» персонала и пациентов», а также «потерь, связанных с дефектами» оказания медицинской диагностической помощи.

Концепция управления по принципам LEAN не нова и с успехом применяется в здравоохранении как в частном, так и государственном. По своей сути концепцию LEAN можно отнести к рисковому менеджменту. Преимущества этой концепции в том, что она проста в использовании и доступна для всех работников здравоохранения, начиная от санитарки и заканчивая руководством высшего звена. Ведь от того, насколько тщательно каждый сотрудник определяет потери на своем участке работы и на основе этого стремится постоянно улучшать результаты своей работы, будет зависеть успех всей организации.

Литература:

1. Womack JP, Jones DT. Lean Thinking: Banish Waste and Create Wealth in Your Corporation. New York: Simon and Schuster, Inc.; 1996, Second Edition 2003.

2. Rother M, Shook J, Womack JP, Jones DT. Learning to See. Boston: Lean Enterprise Institute; Version 1.3, 2003.

3. Fiume O, Cunningham JE. Real Numbers: Management Accounting in a Lean Organization. Managing Times Press, 2003.

4. Spear SJ. Learning to lead at Toyota. Harvard Business Review. 2004 May;82(5):78-86, 151.