На Европейском радиологическом конгрессе, который проходил в Вене в начале марта, собрались более 20 тысяч радиологов со всего мира, чтобы обсудить новые протоколы диагностики, нейросетевые алгоритмы обработки изображений, еще раз поговорить об опухолях, инсультах, аневризмах, визуализации инфекционных заболеваний, принять в свои ряды коллег из Швейцарии, Китая и Португалии.

Часть докладов и лекций была посвящена новейшим методам лучевой терапии, в частности – протонной терапии, и воспользовавшись случаем, редакция портала Neuronovosti.ru решила обсудить то, каково положение этого высокотехнологичного метода лечения в России, с руководителем первого в стране центра протонной терапии в МИБС (Санкт-Петербург) Аркадием Столпнером. Интервью получилось объемным, поэтому мы разделили его на две части.

Расскажите, пожалуйста, про ваш центр. С чего начиналась ваша деятельность, на чем вы специализируетесь сейчас и какое оснащение имеете в арсенале?

Начав работу в 2003 году с первого частного центра МРТ, мы достаточно интенсивно развивались и буквально через 3 года имели уже около десятка диагностических центров. Вскоре поняли, что необходимо предлагать нашим пациентам что-то кроме диагностики, поэтому купили гамма-нож, так как считали, что это очень высокотехнологичная техника, а нетехнологичную помощь нам оказывать не хотелось. Потом стало понятно, что одного гамма-ножа мало.

Мы росли органично и быстро, потому что ничего не придумывали, а вставляли те паззлы в мозаику, которые были необходимы, без которых мы не могли. В 2005 году мы стали понимать, что не можем контролировать все наши МРТ-центры с точки зрения качества, поэтому вынуждены были наладить телемедицинский контроль и открыть консультативный центр. Дальше, когда мы стали замечать, что у нас идет на гамма-нож слишком много пациентов и не только с патологией головного мозга, поняли, что нам чего-то не хватает, так как зона работы гамма-ножа слишком узкая. И мы привезли кибернож – добавили все тело. Потом поняли, что кибернож не решает некоторые задачи, и добавили линейный ускоритель.

Так как онкология не может существовать без химиотерапии, впоследствии появилось химиотерапевтическое отделение, и мы стали достаточно полноценными. Однако, нам все же не хватало ПЭТ как элемента нормальной онкологической диагностики, поэтому мы открыли первый в России частный центр позитронно-эмиссионной томографии. Это произошло в 2012 году в Санкт-Петербурге. Сейчас многие говорят, что они первые, но если смотреть исторически, то в этом мы опередили всех практически на несколько лет.

И точно так же, когда стало понятно, что дистанционная лучевая терапия не ограничивается тем же гамма-ножом, киберножом и линейными ускорителями, а квинтэссенция – это протонная терапия, то мы решили, что нам в нашем наборе инструментов нужно иметь еще один такой высокотехнологичный метод для того, чтобы оставаться технологическими лидерами. И мы построили центр протонной терапии, а в 2017 году его запустили.

А когда именно запустился центр? Сколько пациентов уже успели получить помощь?

Первых пациентов мы пролечили в ноябре. Это была очень небольшая, ограниченная группа из пяти человек. И дальше мы сделали небольшую паузу, так как ждали американских коллег. Метод очень сложный – оружие серьезное. Получить в руки такое серьезное оружие и не уметь им управлять – большой вызов. Даже учитывая то, что наши врачи, медицинские сестры, физики проходили достаточно длительное обучение в разных странах, в лучших госпиталях протонной терапии в США, Швейцарии, Японии. Но нужно сказать, что во всех этих странах мы знаем, что не можем притрагиваться к пациентам, так как у наших врачей нет специальных дипломов. Поэтому все выглядело очень теоретизировано. Чего у нас не было до последнего времени, но что мы сейчас стремительно приобретаем, так это практические навыки.

Задержка была связана с тем, что специалисты Университета Пенсильвании не могли к нам приехать в согласованные сроки по причине того, что у них появились свои технические сложности. Но вот недавно они, наконец, нас посетили, и мы запустили в лечение вторую, большую группу пациентов – почти 20 человек разных возрастов, из которых много детей от 5 до 13 лет. Все с разными нозологическими единицами, на разных стадиях и с разной локализацией опухолей. Все они очень сложные, и я думаю, после того, как мы с иностранными коллегами обсудили лечение, наши планы, это придало некоторую смелость нашей команде.

Так что большая группа запущена, много наших программ одобрено, мы продолжаем взаимодействовать с американскими специалистами, и они нас будут курировать и дальше. Следующая группа врачей приедет к нам через три месяца опять, когда мы накопим минимальный опыт и вопросы.

Которые рождаются только в практике?

Да, и эти вопросы могут появиться только тогда, когда вы что-то знаете. Наше обучение продолжится, а потом осенью мы снова поедем к ним тоже недели на две, и я думаю, что после этого как теоритический, так и практический этап обучения будет завершен. Но, конечно, мы будем продолжать учиться, это бесконечный процесс в медицине.

А что из себя представляет сама протонная терапия? Что во время нее происходит в тканях опухоли?

Важно отметить то, что протонная терапия, как дистанционная лучевая терапия, применяется в случае онкологических заболеваний, а онкология стоит на трех китах: хирургии, химиотерапии и лучевой терапии. И необходимы все три кита, то есть комплексный подход к лечению, а выбор тактики должен осуществляться всеми специалистами. Это первое. И второе: протонная терапия – это просто инструмент, и не нужно относиться к ней как к панацее. Хотя да, она имеет некоторые преимущества перед обычной фотонной терапией.

Какие это преимущества? Во-первых, фотоны – легкие частицы, и их разбросанный полет можно сравнить с полетом дроби. То есть поражающее воздействие довольно большое и широкое. Протоны – это ядра водорода, то есть частицы, которые в тысячу раз тяжелее, чем электроны, и они летят как пуля. Соответственно, их поражающее воздействие большое, но очень точное – можно «стрелять» прицельнее.

Во-вторых, это то, что фотоны теряют энергию в теле линейно. Они входят в тело – теряют немного энергии, входят в опухоль – теряют еще немного, и выходят из опухоли – тоже теряют. А протоны теряют энергию зерообразно. Так называемый пик Брегга – способность протонов терять энергию в конечной точке пробега. Это свойство позволяет нам избегать поражения органов и тканей, лежащих как впереди, так и сзади, за опухолью.

В лучевой терапии есть дилемма: для того, чтобы контролировать опухоль, нам нужно дать какую-то серьезную дозу радиации, и встает вопрос – «убить» опухоль или «убить» человека? Мы облучаем опухоль, мы надеемся, что ДНК клетки будет разрушена, клетка не сможет делиться, а если она не сможет делиться, то она погибнет. Соответственно, через некоторое время мы ожидаем лизис онкологических клеток. Но эта разница между тем, чтобы не «убить» человека, к сожалению, при фотонной терапии часто слишком мала. Мы неизбежно облучаем не только опухоль, но и критически значимые ткани, которые находятся рядом, и получаем токсичность, которая иногда бывает не совместима с жизнью.

Но еще чаще возникают ситуации, когда эта токсичность нам не дает продолжить курс. У пациента падают показатели крови, и мы вынуждены курс приостановить или прекратить вовсе, что означает, что мы не можем дать ему ту дозу, которая будет контролировать опухоль, и имеем высокие шансы рецидива. Поэтому здесь протоны имеют колоссальное преимущество.

Есть еще одно, что ставит протоны на две ступени выше. Любое ионизирующее излучение имеет канцерогенный эффект. Соответственно, очень важно, когда мы лечим пятилетнего ребенка, не получить через 20 лет вторичную опухоль. И вторичного рака после облучения протонами в разы меньше. Мы можем также обойти зоны роста, не разрушив их, и не инвалидизировать пациента. К тому же, когда мы облучаем головной мозг протонами, они оказывают гораздо меньшее воздействие на когнитивные функции.

Вот все эти качества делают нашей фокус-группой именно детей. Но последние исследования доказывают, что показатели выживаемости увеличиваются не только у детей, но и у взрослых, снижается количество рецидивов, повышается эффективность, и все больше исследователей говорят о том, что протонная терапия имеет явные преимущества во всех возрастных группах.

Мы потратили 5 лет на то, чтобы построить центр, и мы его, наконец, построили. Сейчас принимаем больных и надеемся в скором времени накопить достаточно данных, чтобы стать референс-центром для страны, особенно для детей.

Какова пропускная способность центра?

Я думаю, на сегодня при современном уровне знаний и технологии, которой мы обладаем, это около 800 человек в год. Если мы в этом году пролечим 300-350 человек, я буду очень рад.

Вообще это медленный процесс. Большая опасность в том, когда центр только открывается и начинает сразу быстро лечить много больных. Это не очень хорошо, потому что, к сожалению, скорость не всегда означает качество, особенно когда навыков недостаточно. Только потом уже количество начинает перерастать в качество, и я всегда это пропагандирую: если вы оперируете много, если вы лечите много, то вы накапливаете опыт, и, скорее всего, если вы делаете все правильно, вы будете успешными, и ваши врачи будут обладать огромным опытом.

А сколько времени требуется на одну процедуру?

Это очень хороший вопрос. У нас две лечебных комнаты и один циклотрон. Как все это происходит? Сама процедура лечения занимает всего одну минуту, и кажется, что лечить можно быстро и много. Но поскольку оружие сильно, мы должны стрелять очень точно. Нельзя стрелять с закрытыми глазами, а это значит, что мы должны правильно позиционировать пациента, изготовить для него фиксирующие приспособления. Мы должны каждый раз убеждаться, что он лежит так же, как и вчера, потому что мы создаем план до 30 процедур. Мы должны убедиться, что он лежит так же, как лежал на столе компьютерного томографа, когда мы симулировали план лечения. И это все занимает время.

Есть очень много систем, контролирующих позиционирование пациента. И оно само только может занять полчаса. Потому что оператор проверяет позицию, делает снимки, подходит, поправляет, еще раз проверяет, и так пока не будет достигнута абсолютная идентичность.

Особая сложность в том, чтобы лечить педиатрических пациентов, потому что они не должны двигаться. И часто нам приходится пользоваться анестезией. Это тоже занимает время. Так что если считать по-честному, то у нас уходит в среднем полчаса на взрослого и 45 минут на ребенка. Отсюда такая невысокая пропускная способность. И это не одна процедура, как при радиохирургии.

То есть пациент должен проходить процедуру ежедневно в течение 30 дней?

Это пять дней в неделю без субботы и воскресенья.

Что необходимо для планирования?

Из визуализации у нас есть компьютерный томограф, магнитно-резонансный томограф, позитронно-эмиссионный томограф. Если для фотонной терапии основной визуализационный метод – это КТ, то для нас все три метода основные. Несомненно, КТ базовый, но очень часто мы вынуждены добавлять и МРТ, и ПЭТ, потому что бывает недостаточно смотреть просто морфологию, иногда нужно определять и функцию, чтобы понимать, куда стрелять.

И на КТ, и на МРТ, и на ПЭТ у нас есть специальный набор программ для планирования, а также плоские столы, что очень важно. То есть все заточено на подготовку. И плюс фиксирующее устройство, которое позволяет уменьшить амплитуду движения человека во время процедуры.

(продолжение следует)

Источник