Вчера мы опубликовали первую часть большого интервью с руководителем центра протонной терапии Медицинского института им. Березина Сергея Аркадием Столпнером об открывшемся в 2017 году центре. Разговор продолжился и плавно перетек в тему о том, как сейчас дела с протонным лечением обстоят в России, сколько стоит курс процедур, для какого типа опухолей он подходит, и что может произойти в отраслью в ближайшие 10-20 лет.

Аркадий Столпнер, установка для протонной терапии. Credit: Александр Щемляев, пресс-служба Губернатора Московской области

Аркадий Столпнер, установка для протонной терапии. Credit: Александр Щемляев, пресс-служба Губернатора Московской области

По вашим оценкам, насколько в стране на данный момент необходима протонная терапия? Сколько пациентов в год в ней нуждаются?

Этот вопрос можно разделить на две части. Первый – насколько она необходима каждому конкретному пациенту. Начнем с того, что метод дорогой. Например, в Америке он стоит 150-200 тысяч долларов с анестезией для ребенка. В Европе, например, в Праге он, как многие говорят, достаточно дешевый, но чтобы все понимали – меньше, чем 70 тысяч евро, там процедура тоже стоить не будет. Наша цена, которую мы сейчас озвучили – 1 800 000 рублей, то есть меньше, чем 30 тысяч долларов. Это самая низкая цена, которая наиболее близка к нашим реалиям.

Поэтому важно понять, а так ли нуждается пациент именно в этом виде лечения? Или можно его долечить на фотонах за гораздо меньшие деньги? Мы создаем два плана, протонный и фотонный, и сравниваем их. Когда вы видите оба плана на экране, то сразу понимаете, что преимущество огромное, либо оно небольшое, либо его вообще нет. Тогда вы можете сказать пациенту, что, может быть, ему или государству не нужно платить такие деньги для того, чтобы получить очень небольшой выигрыш в несколько процентов.

Но иногда мы видим, что планы очень отличаются с разительным преимуществом, и понимаем, что наш пациент просто не сможет выдержать полный курс фотонов. Это означает, что мы не сможем взять опухоль под контроль, и обязательно будет рецидив. То есть мы не получим излечение, хотя оно могло быть. И мы говорим, что да, план на протонах намного лучше, и давайте будем лечить больного по нему. Иногда это бывает разница между жизнью и смертью.

Второй вопрос – а сколько же нужно процедур протонной терапии в стране? По современному уровню знаний считается, что 5-6 процентов от всех больных, проходящих лучевую терапию – это те, кто имеет очень большой выигрыш от протонов по сравнению с фотонами. Соответственно, по разным оценкам, если в России 300-350 тысяч человек нуждаются в дистанционной лучевой терапии, то где-то 20 тысячам пациентов нужны протоны.

Если даже наш центр способен принимать 800-1000 человек в год, то кажется, что нужно непременно построить 20 таких центров. Но, во-первых, может ли наше общество себе позволить 20 центров, стоимость каждого из которых около 600 миллионов долларов, например, как в Димитровграде. Мы свой построили за 120 миллионов долларов. И даже если строить такие центры, то 20 будет стоить уже около 2 миллиардов. Во-вторых, просто построить недостаточно. За их эксплуатацию тоже нужно платить, и это огромные затраты.

Ну и в-третьих: всегда встает выбор, кого и на чем лечить. Если бы общество могло себе позволить проводить через протонную терапию всех, то я бы сказал – давайте. Потому что она всегда и во всех случаях хоть немножко, но лучше. Но общество, конечно, не может, поэтому мы должны отбирать. Мы должны выяснить, при каких условиях, заболеваниях и локализациях разница так велика, что технология становится прорывом. Когда мы а) – спасаем пациента, пациент выживает и живет долгую жизнь вместо гибели, и б) – когда он не инвалидизируется.

И еще важный момент, почему нельзя быстро строить много центров. Протонная технология последние 16 лет развивается стремительно. И на создание центра у нас, например, ушло 4 года, в Димитровграде на это понадобилось 7-8 лет, и еще 4-5 лет нужно для того, чтобы «набить руку». При нынешней скорости научного прогресса есть риск, что технологии обгонят строительство. Если даже мы построим 10-15 центров, то имеем большой шанс увидеть, что эти деньги окажутся потраченными зря, потому что технологии изменились, они стали дешевле, эксплуатация стала дешевле. И у нас будет десяток центров, стоящих огромных денег, а рядом уже можно будет быстро, скажем, за полтора года, возвести почти такой же центр, но гораздо дешевле. Это нужно учитывать при планировании.

Безусловно. А где и как должна располагаться опухоль, чтобы для успешного излечения понадобились именно протоны?

Я буду все время повторять, что наша фокус-группа – именно дети. И если есть любая необходимость в дистанционной лучевой терапии, то это должны быть протоны. Почему? Потому что они вне всяких сомнений лучше – дети поправляются и живут плюс/минус 70 лет нормальной жизнью. Мы не имеем права допускать, чтобы у них были вторичные раки или инвалидизация, если мы можем не инвалидизировать. Это опухоли центральной и периферической нервной системы, саркомы, то есть практически все солидные опухоли, которые встречаются среди детей.

Ну и для взрослых это опухоли головного мозга, опухоли которые лежат рядом с критически важными тканями, органами, структурами. Например, мы можем пролечить сорокалетнего пациента на фотонах и мы его спасем, но он ослепнет. И если мы можем спасти ему зрение на протонах, даже если разница в миллион рублей, то стоит ли экономить деньги?

Бывают опухоли радиочувствительные, которые не поддаются ничему другому, кроме как лечению на протонах, где мы можем регулировать дозу. Например, у нас сейчас в первой большой группе есть женщина с саркомой крестца. Она уже перенесла пять операций, но опухоль все растет, и у нее нет никаких шансов от нее избавиться, кроме как с помощью протонов. Она уже инвалидизирована, и если ее не лечить правильно, то патология будет прогрессировать. При этом она еще может прожить достаточно долго, и протоны дают на это высокие шансы.

Мы сейчас ведем еще двух сложных пациента с опухолью кавернозного синуса. Также показанием может стать рак гортани, языка, носоглотки, пищевода. В настоящее время границы все расширяются, потому что появляется действительно много доказательств преимущества этого метода дистанционного лучевого лечения.

Иногда может быть так, что гражданин сам за свои деньги хочет лечиться протонами, даже если есть всего несколько процентов преимущества. Может быть, эти шансы для него важны, и почему в таком случае мы должны ему отказывать? Но государство, например, за это платить уже не должно. Так сейчас происходит в Америке, где уменьшается количество показаний для лечения за государственный счет, потому что они не хотят платить, если разница в 10 процентов, но готовы предоставить деньги, если она, скажем, достигает 30-40-50 процентов. Это логично. Даже американский бюджет не выдерживает.

А что скажете насчет глиобластом?

Глиобластомы – это отдельная история, такой очень тяжелый пласт. Понимаю, почему все спрашивают: здесь Дмитрий Хворостовский, Жанна Фриске, Михаил Задорнов. Это неуклонное прогрессирование и смерть, и это те опухоли, которые, к сожалению, на сегодняшний момент человечество лечить еще не умеет. Протонная терапия здесь, несомненно, один из методов, который, уже доказано, что улучшает качество жизни и лечения, особенно для глиобластом не самого высокого грейда. Например, для третьего грейда результаты могут быть очень хорошие, а в случае второго грейда мы можем и вовсе получить излечение.

Глиобластома. Credit: radiopaedia.org

Глиобластома. Credit: radiopaedia.org

Что вы можете сказать по поводу центра в Димитровграде? Он, насколько я знаю, пока не открылся и, видимо, откроется еще не скоро…

План центра

План центра

Я думаю, что первые пациенты у них появятся через год (на момент публикации интервью до запуска центра, судя по информации на официальном сайте, остается 216 дней – прим. ред.). Это мой оптимистичный прогноз. Все говорят, что это произойдет уже через несколько месяцев, но у меня есть опасения, что они не будут готовы технически, потому что это большой комплекс, состоящий из многих зданий, и это единый государственный контракт. Поэтому для того, чтобы стартовать, им нужно сдать весь этот комплекс, потом получить разрешение на эксплуатацию, а потом пойти и получить медицинскую лицензию. Это история последовательная, и нельзя что-то начать делать раньше, пока не будет сдано все.

Так что если их открытие состоится в конце этого года – будет хорошо. А, возможно, это произойдет уже в следующем году. То есть, работа по-настоящему стартует, а не просто объявят об открытии.

А какие-то другие центры протонного лечения есть у нас в стране?

Это очень хороший и важный вопрос. Вообще нужно отметить, что Советский Союз в 70-е годы имел примерно 30 процентов всего мирового опыта протонной терапии. Дубна, Троицк, Гатчина – таких мест было много. Потом наступил упадок, и американцы и французы, которые вместе с нами участвовали в становлении этого метода, сделали прорыв, а мы не сделали, отстали.

В 90-е годы появилась Лома Линда в США (там в 1990-м году открылся первый в мире центр протонной терапии на базе университетской клиники Loma Linda University Medical Center, штат Калифорния – прим. ред.), и лицо отрасли изменилось. Это был первый медицинский центр, построенный не рядом с физическим исследовательским циклотроном. Когда он появился, там стали лечить людей тысячами, потому что в физических центрах их лечили десятками.

Loma Linda University Medical Center

Loma Linda University Medical Center

Потом стали появляться другие подобные центры. А в России до сих пор осталось много мест, где медицинское подразделение функционирует в составе физического института на базе экспериментальной установки. Тут речь идет о десятках пациентов в год, что сейчас не представляет практически никакого интереса и не решает многих проблем. Исследования пройдены, метод должен стать рутиной.

Если говорить о клиническом использовании, то единственное место, где в России есть протонная терапия – это Обнинск. Там стоит синхротрон российской разработки, и это здорово, что такое есть. Если честно, когда у нас возникла идея создать протонный центр, первое, что я сделал – приехал туда смотреть, как все утроено. Но тогда эта история была еще очень сырая и нуждалась в доработке. Это был некий усеченный вариант протонной терапии, потому что не имел гентри – такого устройства, которое позволяет доставлять пучок туда, куда нужно. Оно дает возможность отклонять пучок и подходить к телу пациента с любой точки. То есть пациент лежит, и устройство вращается вокруг него. В Обнинске же луч неподвижен, и сидящего человека вращают вокруг него, чтобы иметь возможность облучать ту часть тела, которую нужно.

Сейчас единственный в России центр, где есть гентри – у нас, в Санкт-Петербурге. Мы, конечно, можем рассуждать об особенном пути развития нашей страны, но нужно понимать, что все центры, которые сейчас в мире существуют, с гентри. Более того, хочу сказать, что во всем мире лечебные комнаты с так называемыми fixed beam или фиксированными пучками пытаются апгрейдить, если есть возможность, до какого-то варианта гентри. Потому что фиксированные пучки имеют крайне ограниченное применение, что ухудшаетэкономику и вообще все. Поэтому у нас был вариант сделать два кабинета с гентри и один с fixed beam, но шесть лет назад мы осознали этот тренд и решили не тратить несколько дополнительных миллионов долларов, отказавшись от третьей комнаты, так как строить еще одну с гентри было для нас слишком дорого.

Какие же сейчас существуют технологические тенденции в мире? Куда стремится отрасль протонной терапии, что можно ожидать через ближайшие 5-10-20 лет?

Все работают над миниатюризацией, все хотят сделать «маленькую» протонную терапию, потому что она будет дешевле. Это очень важно – сделать ее доступнее, потому что если стоимость всего упадет на всех этапах создания центра, снизятся затраты на эксплуатацию, то конечный чек для государства или пациента окажется меньше, и методикой сможет пользоваться больше людей. Это нормально, и так всегда развивается вся медицина, да и вообще все отрасли науки.

Пока это, правда, удается плохо. По причине того, что часто не обманешь физику,  потому что если вы выигрываете в расстоянии, то проигрываете в силе. Но я думаю, что потихоньку изменения придут. Протонная терапия все равно становится меньше, она обязательно станет дешевле и доступнее. Возможно, произойдут прорывы, если появится возможность получить этот протонный пучок каким-то более простым способом, нежели разогнать его до околосветовой скорости, используя огромный циклотрон. И такие работы есть. Я не ожидаю, что это будет в течение 5 лет, но в течение 10-15, может быть, мы что-то увидим. Я не удивлюсь. Я понимаю, что мы тоже в зоне риска, так как нам нужно 15-17 лет для того, чтобы вернуть наши инвестиции, и мы можем увидеть что-то неожиданное, но это нормально.

Когда вы делаете что-то инновационное, то вообще имеете риски сильно удивиться в конце, потому что окажется, что не попали, и ваше изобретение никому не нужно. Но здесь мы точно знаем, что это нужно. Это не стартап.

Источник