Болел живот. «Сюрприз» — в легком

В одном из столичных медучреждений у 70-летнего Ивана Д. выявили опухоль сигмовидной кишки. Мужчина жаловался на кровянистые и слизистые выделения из заднего прохода, возникли проблемы с опорожнением кишечника, боль. Пациента направили в РНПЦ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова для хирургического лечения.

Врачи колопроктологического отделения провели обследование. Результаты КТ и колоноскопии подтвердили, что опухоль злокачественная. Попутно специалисты выявили самостоятельно развивающееся новообразование в правом легком (протекало бессимптомно).

С первично-множественным раком колопроктологам последнее время приходится встречаться примерно в 10% случаев рака толстой кишки. Как правило, требуется проводить две операции. Пациента нужно дважды госпитализировать в разные профильные отделения, требуется два наркоза, человек переживает дополнительный психоэмоциональный стресс.

Вмешательство дольше, восстановление скорее

Ивану Д. сроки радикального лечения сократили с помощью высоких технологий. На консилиуме с участием колопроктологов, торакальных хирургов, терапевтов, анестезиологов-реаниматологов было решено выполнить одномоментное двухэтапное вмешательство: вначале провести лапароскопическую резекцию толстой кишки, а затем — торакоскопическую верхнюю лобэктомию правого легкого.

Подготовка к симультанному вмешательству заняла около двух суток. Были скомпенсированы небольшие проблемы с АД и другие «погрешности» в работе сердечно-сосудистой системы. До операции у мужчины выявили также полипы толстой кишки — их удалили эндоскопически. Для более точной визуализации новообразования злокачественную опухоль пометили специальной тушью.

К лапароскопическим технологиям чаще прибегают при начальных стадиях опухолевого процесса. Как свидетельствует практика мировых онкоцентров, а также белорусский опыт, при соблюдении общих принципов онкохирургии отдаленные результаты при мини-инвазивном доступе не хуже, чем при открытых вмешательствах.

Однако представления о распространенности новообразования, которые базируются на результатах инструментальной диагностики, проведенной перед операцией, не всегда совпадают с тем, что хирурги видят в ходе манипуляций. Учитывая такую вероятность, специалисты решили первой удалить опухоль в кишечнике. Если она окажется больше предполагаемой или выявятся анатомические особенности, усложняющие технику, то можно перейти на открытое вмешательство, а удаление новообразования в легком придется отложить на более поздний срок.

К счастью, все шло по плану, дооперационный и интраоперационный диагнозы полностью совпали. Вмешательство в два этапа заняло около 5 часов — по 2,5 часа на каждый. Использовалась комбинированная анестезия (общая и эпидуральная).

Восстановительный период протекал хорошо. В реанимации пациент находился только первые сутки (это было необходимо для выполнения вакуумного дренирования и расправления легкого). На вторые мужчину перевели в колопроктологическое отделение. Он уже вставал, самостоятельно пользовался туалетом. Наркотические анальгетики назначали только в первые 24 часа.

Сегодня, спустя месяц после радикального лечения в центре, у Ивана Д. налицо улучшение качества жизни: боль не беспокоит, выделений нет, восстановился стул. Об окончательном успехе операции можно будет говорить через полгода. Мужчина приедет в РНПЦ, пройдет контрольные КТ и колоноскопию, сдаст анализ на опухолевые маркеры. Как показывает опыт местных специалистов, у 80–90% пациентов с колоректальным раком, прооперированных на 1–2-й стадиях, достигается пятилетняя выживаемость.

Из протокола операции

На первом этапе произведена расстановка троакаров на передней брюшной стенке: оптический 10 мм — над пупком, в мезогастрии справа и в правой подвздошной области — 5 мм. Карбоксиперитонеум — до 12 мм рт. ст. В сигмовидной кишке обнаружена опухоль протяженностью до 5 см, прорастающая серозу. Выполнена лимфодиссекция от устья нижней брыжеечной артерии, клипированы и пересечены питающие сосуды. Сигмовидная кишка мобилизована ультразвуковым скальпелем и пересечена с помощью сшивающего аппарата. Резецированная часть кишки с опухолью удалена через разрез в околопупочной области размером до 5 см. Сформирован межтолстокишечный анастомоз «конец в конец» аппаратом циркулярного шва.

Выполнена проба на герметичность. Контроль брюшной полости и полости таза на гемостаз, целостность мочевыводящих путей и инородные тела. Дренирование брюшной полости 1 ПВХ-трубкой в малый таз. Шов раны послойно. Асептическая повязка. Кровопотеря 50 мм.

На втором этапе торакоцентезы установлены на уровне 5-го, 6-го и 7-го ребер справа. Плевральная полость свободна. Сосуды к верхней доле выделены, прошиты и пересечены эндостеплером. Выполнена систематическая лимфодиссекция. Удалена резецированная часть правого легкого с распадающейся опухолью до 3 см.

Комментарии

Сложна не столько техника, сколько организация взаимодействия и правильный отбор пациентов

>> Виктор Кохнюк,
заместитель директора (по хирургии)
РНПЦ онкологии и медрадиологии
им. Н. Н. Александрова:

— Симультанные операции, предусматривающие одновременное удаление новообразований в нескольких органах хирургами разных профилей, в нашем центре все шире входят в практику. Накоплен немалый опыт и лапароскопических методик — сегодня они в ходу у торакальных хирургов, онкогинекологов, урологов, колопроктологов.

>> Геннадий Колядич,
заведующий онкологическим
(колопроктологическим) отделением
РНПЦ онкологии и медрадиологии
им. Н. Н. Александрова:

— Первую колопроктологическую мини-инвазивную операцию мы сделали в 2007 году. С помощью спонсоров приобрели лапароскопическую стойку, оптику, ультразвуковые скальпели, другой инструментарий. Специалисты отделения прошли обучение в клинике Шарите (Германия), в онкоцентрах Москвы, Санкт-Петербурга и Казани. Новшество описанного случая заключается в том, что мы впервые провели одновременно две высокотехнологичные операции на разных органах. На нашем счету сегодня около 100 лапароскопических вмешательств.

Сама по себе техника выполнения не сложна. Трудность заключается в организации слаженного взаимодействия анестезиологов, торакальных хирургов, колопроктологов, терапевтов.

Прежде всего нужно обосновать выбор метода, правильно провести отбор пациентов. Проведение симультанной операции часто невозможно из-за сопутствующей патологии: есть риск, что могут возникнуть осложнения со стороны легких и сердца.

Вмешательство на нескольких органах требует продленной анестезии, а при лапароскопии в полость вводится газ, создающий воздушную подушку. Все это дает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и может спровоцировать осложнения во время операции.

Немаловажную роль играет и тот факт, что при одномоментном вмешательстве на легких и брюшной полости кардинально меняется положение тела пациента: торакоскопия проводится, когда больной лежит на боку, манипуляции на толстой кишке — в положении Тренделенбурга (опущена верхняя часть тела). Это может влиять на функции дыхания и кровообращения. Нужно динамично отслеживать состояние и при необходимости проводить коррекцию.

Преимущества симультанной операции с использованием малоинвазивных подходов очевидны. Вместо двух операций — одна. Срок пребывания на койке сокращается вдвое, примерно во столько же раз — количество назначаемых анальгетиков для купирования послеоперационной боли.

Практику выполнения симультанных лапароскопических вмешательств мы намерены продолжить.