Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

В сложившихся эпидемиологических условиях в некоторых странах мира УЗИ легких у постели больного стало чаще использоваться в экстренных ситуациях. Ведь доступность КТ при оказании неотложной помощи ограничена. В ходе вебинара, организованного при поддержке китайской компании, врач центра ультразвуковых  и функциональных методов исследования ФНКЦ специализированных видов медицинской помощи  и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России Олег Кербиков представил обзор опыта Китайской ассоциации ультразвуковой диагностики в интенсивной терапии и реанимации.

Оценка визуализации при CoViD-19

Основным методом визуализации легких, конечно, является КТ. В условиях интенсивной терапии и реанимации динамическое наблюдение пациентов может осуществляться с помощью УЗИ легких, для оценки влияния поражения на гемодинамику важным методом является ЭХО-КГ (давление в легочной артерии, диаметр нижней полой вены и размеры камер сердца в первую очередь правых отделов). Однако при оценке полученных изображений важно иметь полное представление о патологическом процессе — от морфологического субстрата и изменений на визуализации (КТ или УЗИ) до патофизиологических параметров.

КТ-изображения 

  • На ранней стадии заметны множественные мелкие отдельные (в форме заплат) тени и интерстициальные изменения, особенно на периферии легкого.
  • При прогрессировании — дальнейшее развитие и появление множественных зон затенения по типу матового стекла и инфильтрационные тени в обоих легких.
  • В тяжелых случаях может происходить консолидация легких.
  • Редко встречается плевральная эффузия.

У пациентов с COVID-19 поражение в первую очередь находится в латеральных отделах легочных полей, субплевральной области. Кроме того, могут быть затронуты центральная лобулярная зона и альвеолы. Распределение поражения зависит от силы тяжести.

Симптом воздушной бронхограммы на КТ также проявляется, когда на фоне консолидации видны заполненные воздухом бронхи.

Ультразвуковая диагностика: основные признаки и механизмы 

Изменения на УЗИ соответствуют наблюдаемым на КТ.

Ультразвуковая картина пневмонии, вызванной CoViD-19, в целом зависит от соотношения воздуха и жидкости в легких.

В норме видны плевральная линия и горизонтальные А-линии и отмечается скольжение легкого. При интерстициальном легочном поражении наблюдаются вертикальные гиперэхогенные В-линии, характер которых меняется при ухудшении состояния (рис. 1). Расстояние между ними становится нерегулярным, и при прогрессировании заболевания визуализируются сливающиеся В-линии. Дальнейшая потеря воздушности приводит к формированию консолидаций, чаще всего наблюдаемых в субплевральной области (рис. 2). В-линии отходят от зон консолиации.

При выраженной консолидации и тяжелом состоянии пациента легкое приобретает тканеподобную структуру, происходит так называемая гепатизация легкого, на фоне которой может быть виден гиперэхогенный рисунок — симптом легочной бронхограммы.

Иногда может наблюдаться плевральный выпот (но он редко встречается при коронавирусной инфекции). Важно оценивать состояние плевральной линии: она становится неровной, появляются неравномерные утолщения, возникает ограничение и затруднение скольжения легкого.

Важно, что у одного пациента могут быть практически все эти изменения — одновременно или в разные периоды заболевания: к примеру, в верхней зоне — А-линии, в средней — В-линии и небольшие зоны консолидации, в нижней — плевральный выпот.

Рис 1. КТ и УЗИ легких у пациентов с CoViD-19 А. Зоны затенения по типу матового стекла (указаны стрелками). На УЗИ — В-линии (прерывистые стрелки) и неровная линия плевры (звездочка).

Б. Массивная инфильтративная тень. На снимке КТ видны выраженные тени от мелких сосудов (напоминают сеть) (указаны белыми стрелками). На УЗИ — сливающаяся В-линия (указана стрелкой) и изменения плевры (звездочка).

Рис 2. УЗИ легких у пациентов  с CoViD-19. Консолидация

А. Массивная субплевральная  консолидация (указана стрелкой).
Б. Тканеподобная  консолидация (гепатизация легких). В зоне консолидации виден гиперэхогенный рисунок — симптом воздушной бронхограммы.
В. Массивная консолидация  на КТ (соответствует Б).

Сопоставление УЗИ и КТНужно понимать, что УЗИ легких не всегда способно обнаружить патологию, вызванную коронавирусной инфекцией. В частности, этот метод исследования эффективен, если поражение находится в латеральной области. Если в центральной — визуализация не всегда будет информативной.

УЗИ удобно тем, что его можно многократно повторять и при этом отслеживать динамику. Для КТ такой подход используется редко (только в случае значимых изменений).

Соотношение визуализации и изменений гемодинамики

При инфицировании CoViD-19 в первую очередь поражаются эпителиальные клетки легких, а затем интерстиций. На более поздних стадиях происходит повреждение эндотелия и сосудов, могут возникать микроэмболии и геморрагии, даже некрозы в легких. Одновременно ухудшается гемодинамика, растет давление в легочной артерии и возникают поражения правых отделов сердца.

Клинические случаи

Мужчина, 62 года, госпитализирован 5 февраля с лихорадкой и кашлем. На КТ выявлены множественные двусторонние зоны затенения по типу матового стекла. Подтвержден CoViD-19, вирусная пневмония. Лекарственная терапия (метилпреднизалон 40 мг, иммуноглобулин 5 г внутривенно, антибиотики, арбидол, бафлоксацин) не привела к уменьшению симптомов.

Несмотря на ингаляцию кислородом, показатель SpO2 составлял 85 %.

16 февраля пациент переведен в блок интенсивной терапии. Проведена эндотрахеальная интубация из-за выраженной дыхательной недостаточности, центральная венозная катетеризация. Пациент подключен к ИВЛ. Появился респираторный дистресс-синдром. Назначена постоянная терапия фентанилом, пропофолом и кортизоном для седации и анельгезии и мышечной релаксации. По данным эхокардиограммы выявляется выраженное повышение давления в легочной артерии, увеличение правых отделов сердца, сохранение коллабирования нижней полой вены (НПВ), левый желудочек не увеличен. На УЗИ легких — сливающиеся В-линии, ограничение скольжения легкого, плевральный выпот и небольшие зоны консолидации (рис. 3). По данным исследований изменена тактика лечения: положение на животе (прон-позиция)  6 часов каждый день, периодические переворачивания (левая и правая сторона выше), глубокая седация, контроль температуры. Дыхательная функция немного улучшилась.

На 28 февраля температура тела держалась на уровне 39,5, объем отделяемой мокроты (желтой вязкой) значитель- но увеличился. Проведена значительная дегидратация. Эхокардиограмма выявила снижение коллабирования НПВ, увеличение правых отделов сердца. При УЗИ наблюдается увеличение объема консолидации и появился симптом легочной бронхограммы.

В плане лечения продолжительность положения на животе увеличилась до 16 часов. На УЗИ легких заметны сливающиеся В-линии, зоны консолидации. По данным эхокардиограммы улучшилось соотношение ЛЖ и ПЖ. Прогноз у пациента  в целом благоприятный.

Рис 3. УЗИ легких. Пневмоторакс

А. Изображение в B-режиме (отсутствуют B-линии).
Б. Изображение в М-режиме (симптом береговой  линии).

Мужчина, 74 года, без серьезных заболеваний в анамнезе, поступил 20 января на четвертый день заболевания с лихорадкой, кашлем и одышкой. Диагностирован CoViD-19. По данным КТ на 20 января — интерстициальные поражения, диффузные билатеральные затенения по типу матового стекла и единичные консолидации. 31 января появилась тяжелая одышка, резко упал уровень SpO2, ЧД — 45. Для выяснения причин проведено УЗИ, которое показало отсутствие скольжения легких и выраженный пневмоторакс (рис. 4). Пациенту «убрали» воздух, после чего состояние немного стабилизировалось.

Рис 4. УЗИ легких

А. Плевральный выпот (стрелка).
Б. В-линии и небольшая зона консолидации (стрелка).
В. Гиперэхогенный рисунок — симптом воздушной бронхограммы (стрелка).

Женщина, 65 лет, без серьезных заболеваний в анамнезе. Поступила 10 февраля на седьмой день заболевания с кашлем. Рентген показал интерстициальное поражение, КТ не проводилось. Подтвержден CoViD-19. В попытке понять причины дыхательной недостаточности выполнены УЗИ легких и оценка гемодинамики. Заметны двусторонние В-линии, выявлено нарушение соотношения между ПЖ и ЛЖ. В итоге изменена тактика лечения: переход от назальной маски к ИВЛ, позиция лежа на боку (пациентка отказалась лежать на животе), назначен метилпреднизалон 80 мг дважды в день, диурез (фуросемид). 14 февраля по УЗИ видны сливающиеся В-линии и гипоэхогенный узел, который показывает на зону консолидации. Показатели оксигенации медленно повышались. На 5 марта УЗИ показало утолщение плевры, неравномерные промежутки и толщину В-линий (рис. 5), КТ — затемнение по типу матового стекла и фиброз.

В двух последних случаях пациенты не могут переносить даже легкую физическую нагрузку до сих пор.

Рис 5. КТ и УЗИ легких

А. КТ — фиброз, зоны затенения по типу матового стекла.
Б. Неравномерные В-линии, утолщение плевры.
06.05.2020