30 октября 1958 года была впервые выполнена коронарография – рентгеновская визуализация артерий сердца. Делать её не собирались, потому что считали опасной для жизни и не знали, зачем она вообще нужна. Сейчас это главный инструмент при шунтировании, баллонировании, стентировании, а в 58-м году коронарография получилась нечаянно, когда пациенту по ошибке впрыснули контраст не туда. И доктор уже занёс скальпель, чтобы вскрыть грудную клетку, но больной вовремя отдышался. И выжил, к счастью для миллионов инфарктников.

Современная рентгеноперационная. Хирурги ориентируются по данным коронарной ангиографии (коронарографии), выведенным на мониторы справа.
Современная рентгеноперационная. Хирурги ориентируются по данным коронарной ангиографии (коронарографии), выведенным на мониторы справа.

Коронарная ангиография – или попросту рентген венечных артерий, снабжающих кислородом сердечную мышцу – показывает, есть ли сужения в этих артериях. Делать её запрещали самые авторитетные врачи. Нобелевский лауреат Андре Курнан утверждал, что забитая атеросклеротическими бляшками артерия и так едва доставляет кислород к миокарду. А заполнишь её контрастной краской, не содержащей кислорода – тогда и вовсе конец. Опыты на собаках это подтверждали.
Поэтому больных с инфарктом на рентген не водили, а лечили постельным режимом и морфином.

30 октября 1958 года кардиолог Кливлендской клиники Мейсон Соунс не собирался делать открытий в лечении ишемической болезни сердца. Он желал оценить степень поражения митрального сердечного клапана у 26-летнего больного ревматизмом. Процедура проводилась под местным наркозом. Больной лежал на столе под рентгеновской трубкой. Катетер, оканчивающийся в аорте, был введён через плечевую артерию по Сельдингеру.

Под столом в яме сидел доктор с пультом управления рентгеном и кинокамерой, которая фиксировала изображение. Рядом с пациентом стоял ординатор Ройстон Льюис. Он изображения не видел, только нажимал по команде на дозатор-инжектор, впрыскивая в аорту контраст. Вот Соунс спустился в яму, включил трубку и камеру, закричал снизу «Инъекция»! И тут дрогнула рука не то у пациента, не то у ординатора, так что катетер сдвинулся на долю миллиметра и случайно ткнулся в правую коронарную артерию. 30 миллилитров гипака попали в этот сосуд. На глазах у Соунса возникло первое в истории изображение коронарной артерии, и одновременно остановилось сердце больного.

Кардиолог заорал: «F*ck, мы убили его!» и выскочил из ямы. Он схватил скальпель – вскрывать грудную клетку и делать открытый массаж сердца. Пациент в ужасе посмотрел на доктора с инструментом в руке, и взгляд его стал тускнеть. Но не успел он отрубиться, как Соунс вспомнил, что при сильном кашле диафрагма выталкивает контраст из сердца. «А ну покашляй, сукин сын!» – крикнул он. Больной послушался – и сердце снова пошло.

Вверху: кардиолог Фрэнк Мейсон Соунс-младший (1918-1985) в своей рентгенлаборатории проводит коронарографию. Подвал Кливлендской клиники, 1960-е годы, исследовательский этап истории коронарографии. Медики в защитных свинцовых фартуках, но без шапочек и масок, обязательных при современной рентгенэндоваскулярной диагностике. Внизу слева: Соунс в детекторной яме под столом, на котором было сделано его главное открытие. Чёрной стрелкой показана кинокамера. Внизу справа: Соунс вводит контраст через плечевую артерию. Интервенционные кардиологи поначалу делились на два непримиримых лагеря – те, кто за плечевой доступ по Соунсу, и большинство, придерживавшееся бедренного доступа по Джадкинсу. При этом личные отношения между Соунсом и Джадкинсом были самые приятельские.
Вверху: кардиолог Фрэнк Мейсон Соунс-младший (1918-1985) в своей рентгенлаборатории проводит коронарографию. Подвал Кливлендской клиники, 1960-е годы, исследовательский этап истории коронарографии. Медики в защитных свинцовых фартуках, но без шапочек и масок, обязательных при современной рентгенэндоваскулярной диагностике.
Внизу слева: Соунс в детекторной яме под столом, на котором было сделано его главное открытие. Чёрной стрелкой показана кинокамера.
Внизу справа: Соунс вводит контраст через плечевую артерию. Интервенционные кардиологи поначалу делились на два непримиримых лагеря – те, кто за плечевой доступ по Соунсу, и большинство, придерживавшееся бедренного доступа по Джадкинсу. При этом личные отношения между Соунсом и Джадкинсом были самые приятельские.

Другой врач утёр бы пот со лба, вздохнул с облегчением, и потом рассказывал этот случай как анекдот. Но Соунс увидел в нём большое будущее. Начальство разрешило ему экспериментировать по окончании рабочего дня, если никто не пострадает. И грубый доктор стал делать коронарографию одному больному за другим. Он первым увидел и атеросклероз, и действие нитроглицерина, и спазм, о существовании которого прежде только догадывались. Работу напечатал через 4 года. Не только потому, что обобщал данные второй тысячи пациентов (первую тысячу счёл учебной), а ещё и оттого, что страдал дислексией. Говорил плохо, чтение не жаловал, а писать – ненавидел.

Кадр из исследования, сделанного Соунсом 30 октября 1958 года. Видна заполненная контрастом правая коронарная артерия.
Кадр из исследования, сделанного Соунсом 30 октября 1958 года. Видна заполненная контрастом правая коронарная артерия.

Старшие коллеги считали Соунса упёртым чудаком, который даже родной матери сделал коронарографию. «Ланцет» писал, что в диагностике она ничего не даёт: инфаркт и на кардиограмме видно. Всё так, однако больные с грудной болью почему-то валили к Соунсу толпами. Каждый хотел видеть свой стеноз или убедиться в его отсутствии.

Кроме Соунса, лишь один человек отсмотрел все отснятые плёнки – молодой стажёр из Аргентины по имени Рене Фавалоро. Он с трудом выпросил разрешение ассистировать кливлендским кардиохирургам на операциях. Фавалоро не отходил от Соунса. Он стал первым на свете хирургом, который не только пользовался данными коронарографии, но и сам лично её проводил. С 1966 года он оперировал при коронарной недостаточности, вшивая ветви грудной артерии прямо в сердце. Лучше, чем ничего, но за год умерло 9,3% пациентов. Такой результат его не устраивал. В мае 1967 года после очередной коронарографии Фавалоро сымпровизировал: взял у больной отрезок вены на ноге и соединил им как шунтом аорту с коронарной артерией ниже бляшки. Это и была первая операция аортокоронарного шунтирования.

Коронарография (точнее, шунтография) показала, что шунт наполнен кровью и прекрасно работает. Соунс как раз улетал на конференцию в Европу и взял плёнку с собой. Фотография облетела весь мир. Кливлендская клиника внезапно оказалась на переднем краю кардиологии. За 1970 год Фавалоро с учениками сделал уже 2000 операций аортокоронарного шунтирования. Штат Огайо наводнили аравийские принцы со своими гаремами, отведывателями пищи и охраной. Соунс и на них при надобности орал: «Кашляй, с*ка, кашляй!» И они кашляли, превращая Кливлендскую клинику из унылого коридорного строения во дворец электричества, света и пластика.

Вверху слева: доктор Мелвин Пол Джадкинс (1922-1985), кардиохирург, пионер коронарографии. В юности занимался электротехникой и радио. Сконструировал катетеры, приспособленные для точного попадания в определённую коронарную артерию (промышленный выпуск налажен в 1968 году). В 1967 году предложил и освоил пункцию бедренной артерии при коронарной ангиографии. Вверху справа: аргентинский кардиохирург Рене Фавалоро (1923-2000), автор идеи и первый исполнитель операции аортокоронарного шунтирования (7 мая 1967 года). Первый кардиохирург, лично выполнивший коронарографию. Внизу: первая в мире шунтография после АКШ (кадр из фильма, снятого Соунсом в мае 1967 года). Виден заполненный контрастом шунт, выполненный Фавалоро в ходе первой операции АКШ 7 мая.
Вверху слева: доктор Мелвин Пол Джадкинс (1922-1985), кардиохирург, пионер коронарографии. В юности занимался электротехникой и радио. Сконструировал катетеры, приспособленные для точного попадания в определённую коронарную артерию (промышленный выпуск налажен в 1968 году). В 1967 году предложил и освоил пункцию бедренной артерии при коронарной ангиографии.
Вверху справа: аргентинский кардиохирург Рене Фавалоро (1923-2000), автор идеи и первый исполнитель операции аортокоронарного шунтирования (7 мая 1967 года). Первый кардиохирург, лично выполнивший коронарографию.
Внизу: первая в мире шунтография после АКШ (кадр из фильма, снятого Соунсом в мае 1967 года). Виден заполненный контрастом шунт, выполненный Фавалоро в ходе первой операции АКШ 7 мая.

Через год друзьям пришло время расставаться: Фавалоро переехал в Аргентину, чтобы там организовать современный кардиологический центр и лечить от инфаркта своих соотечественников. Слишком много хороших людей ишемическая болезнь свела в могилу у него на глазах, когда он был ещё сельским врачом. Теперь Фавалоро стал миллионером и мог что-то сделать.

В 1985 году Соунс умер от рака лёгких. Он редко вынимал сигарету изо рта, хотя прекрасно сознавал опасность курения. Убедился на данных своей же коронарографии, что курильщиков среди больных на 15% больше, и всё же не думал бросать. Курил даже в рентгеноперационной, держа дымящую сигарету в хирургическом зажиме.

Не увидел Соунс расцвета чрескожных коронарных вмешательств, новых «золотых стандартов» в лечении ишемической болезни. Зато Фавалоро застал их во всей красе – и баллонирование, и стентирование. В некотором смысле они его и убили.

Когда в 71-м году Фавалоро известил руководство клиники о своём переезде в Аргентину «из чувства долга перед отчизной», американские врачи были поражены. Доктор Эффен первым обрёл дар речи и пробормотал: «да, Дон Кихот тоже говорил по-испански». Фавалоро потом часто вспоминал эти слова. Сначала с улыбкой, затем с горькой усмешкой, а под конец в ночных кошмарах.

Отец аортокоронарного шунтирования мечтал основать собственный фонд – настоящий кардиологический комбинат с отделениями диагностики, исследований и рентгеноперационными. У Фавалоро были всемирная слава и деньги, умел он всё и знал, что кардиохирургия – золотое дно. Неудачи просто не могло быть. Начал с обустройства операционной в санатории, собрал и выучил круг единомышленников, составивших костяк будущего Фонда.

Знаменитая латиноамериканская коррупция дала себя знать ещё в санатории: профсоюзные деятели безуспешно вымогали деньги за то, что врачи слишком много времени проводят на работе.

От них удалось отболтаться, но вскоре Фавалоро убедился, что рыба гниёт не с головы. Коррупция росла снизу. Как и вся Аргентина, медицинская среда жила по принципу «ана-ана», в переводе – «пятидесятипроцентный откат».

Кардиолог ставит больному диагноз и говорит, что нужна операция. Больной мечтает попасть к Фавалоро. «Знаете, он уже сам не оперирует», – говорит врач, – «погряз в административных делах. Но я направлю Вас к его лучшему ученику». А потом хирург («лучший ученик») отдавал кардиологу половину денег, полученных с пациента. Иногда больные всё же добирались до Фавалоро и он охотно выполнял операции, но деньги текли мимо Фонда рекой.

Фавалоро осваивал выписанные из-за границы новые приборы и лекарства. А его врачи, едва выучившись, продавали ноу-хау конкурентам. Потом они каялись перед наставником, плакали у него на плече. И всё же деньги брали.

Следуя за прогрессом, Фонд Фавалоро оснащал рентгеоперационные для баллонирования и стентирования, прописывал холтер. Это дорогие технологии. Их стоимость медицинская страховка уже не покрывала. Оказывая помощь такого уровня рядовым аргентинцам, Фонд погрязал в долгах. Выручали государственные фонды, пока в середине девяностых их не поразила «ана-ана».

Фонд перекредитовывался в банках – «ана-ана» завелась и там. Когда в 2000 году страну охватил финансовый кризис, денег на медицину в бюджете не стало. То есть они были, однако федеральные агентства никак не могли сыскать их бесплатно. И министрам, и по телевизору Фавалоро твердил, что банкротство Фонда есть приговор тем пациентам, которым стентирование не по карману. Ему намекнули: нет, это вы сами губите больных – тем, что откаты не платите.

29 июля 2000 года Фавалоро покончил с собой. Перед тем, как выстрелить себе в сердце, великий кардиохирург отправил письмо президенту Аргентины. В смерти своей он винил коррупционеров, которые контролируют всё:

«Я устал быть попрошайкой в собственной стране… В Соединённых Штатах медицинскую помощь, образование, исследования финансируют благотворители. Пять самых выдающихся медицинских факультетов получают от них более чем по 100 миллионов долларов каждый! Я здесь о таком и не мечтаю…Пишу письма о помощи… В Латинской Америке швыряют на ветер столько денег! Миллиарды. А институту, который подготовил сотни врачей, ответа нет.
Вот какова общественная оценка наших усилий?

За то, чтоб в одиночку оставаться честным в коррумпированном обществе, рано или поздно придётся платить… Измениться я не могу, предпочитаю исчезнуть.

Устал от бесконечной борьбы, устал скакать верхом против ветра.
Выход избираю не лёгкий, а самый продуманный.
Слабость или мужество тут ни при чём.
Хирург живёт рядом со смертью, она его неизменная спутница, и с ней в руке я ухожу…»

У президента не нашлось времени прочитать это письмо.

Источник

0
22.02.2018