Отмеченное наградами испанское исследование выявило десять неотложных случаев педиатрической нейрорадиологии, которые стажеры-рентгенологи считают наиболее сложными. Невозможности обнаружить ранний отек мозга опасаются 90% обучающихся, а невозможности обнаружить тромбоз твердой мозговой оболочки при КТ головы без контрастирования опасаются 73% обучающихся.

Доктор Агустин М. Карденас и его коллеги из больницы 12 октября в Мадриде провели опрос 30 главных и старших ординаторов 22 различных программ ординатуры по радиологии в Европе и США. Из выборки 23% были стажерами третьего года обучения (R3), а 77 % были стажерами четвертого года обучения (R4), и почти треть имела размер программы пять или более резидентов в год.

Исследователи, представившие свои результаты на RSNA 2023, попросили участников выбрать случаи, которых они больше всего боятся при вызове. Они также попросили респондентов указать потенциальные причины этих недостатков/недостатка знаний и предоставить практические и осуществимые способы улучшения общей подготовки в неотложной педиатрической нейрорадиологической ситуации.

Отделение неотложной помощи больницы в Экс-ан-Провансе, Франция. 

Топ-10 наиболее сложных случаев детской нейрорадиологии на вызове выглядит следующим образом:

1. Выявление раннего отека мозга. Авторы отмечают, что этого опасаются 90% стажеров-радиологов, поскольку первоначальные результаты могут быть неуловимыми, а также существует боязнь ложноположительных ошибок и незнание нормального внешнего вида пространств спинномозговой жидкости у детей, отмечают авторы.
2. Обнаружение тромбоза синуса твердой мозговой оболочки при КТ головы без контрастирования: этого опасаются 73% обучающихся, поскольку это состояние относительно редкое и его трудно заподозрить клинически.
3. Заглоточный отек в сравнении с ранним абсцессом: его опасаются 63% обучающихся.
4. Раннее обнаружение отказа шунта: его опасаются 57% обучающихся.
5. Перелом краниоцервикального перехода (C1/C2) по сравнению с нормально развивающимся центром окостенения: его опасаются 57% обучающихся.
6. Перелом черепа вместо наложения швов: его опасаются 43% обучающихся.
7. Киста жаберной щели в сравнении с заглоточным абсцессом: ее опасаются 37% обучающихся.
8. Оценка времени возникновения гетерогенной субдуральной гематомы: ее опасаются 33% обучающихся.
9. Порэнцефалическая киста в сравнении с вентрикуломегалией: ее опасаются 30% обучающихся.
10. Выявление раннего орбитального целлюлита: его опасаются 3% обучающихся.

По словам Карденаса, при подозрении на ранний отек мозга очень важно знать, где искать, а базальные цистерны «ваш друг». Познакомьтесь с нормальным внешним видом базальных цистерн, извлеките уроки из обычных случаев и создайте/развивайте «ваш внутренний нормальный шаблон».

«Как говорил мой наставник, небольшие изменения в маленьких структурах могут указывать на большие проблемы», — заявил он. «В случае ошибки лучше проявить осторожность – будьте чувствительны! Тщательно и активно изучите историю болезни. Измененного психического статуса недостаточно».

У любого ребенка с необъяснимым изменением психического статуса и/или быстрым неврологическим ухудшением активно ищите ранние признаки отека мозга. «Внимательно осмотрите субарахноидальные пространства и борозды головного мозга, особенно теменную часть, а также базальные цистерны. Эти ранние признаки появляются до размытия границ серо-белого вещества и надвигающейся транстенториальной грыжи».

Больше практических советов

Карденас и коллеги рекомендуют активно искать тромбоз синуса твердой мозговой оболочки. «Ограниченно доверяйте своим глазам: проведите количественный анализ единиц Хаунсфилда (HU), используя область интереса над синусами твердой мозговой оболочки. Сделайте поправку на гематокрит. Имейте низкий порог для проведения КТ-венограммы и ищите знак дельта. пороговое значение 58 HU и соотношение гематокрита 1,4 могут привести к чувствительности до 100% для диагностики тромбоза синуса твердой мозговой оболочки».

Кроме того, точное различие между заглоточным отеком и ранним абсцессом имеет терапевтическое значение, например, принятие клинического решения о возможном дренировании, отметили они. «Также важно иметь в виду, что флегмонозные изменения обычно исключают дегенерацию жидкости и образование капсул и, следовательно, заметное увеличение обода».

В возможных случаях ранней недостаточности шунта рентгенологи должны помнить, что ранняя дисфункция шунта часто приводит к значительным изменениям размера желудочков, но со временем растяжимость церебральной паренхимы может снизиться.

«У пожилых пациентов небольшие изменения в размере желудочков могут на самом деле отражать значительное повышение внутричерепного давления», — пишут авторы, добавляя, что у пациентов с задержкой развития могут появиться новые неопределенные симптомы, а также сложный анамнез и физический осмотр.

Очень важно сравнивать новые снимки с любыми предыдущими визуализационными исследованиями и обращать внимание на корональную плоскость, потому что часто она лучше отображает сглаживание борозд возле макушки и менее подвержена ошибкам сравнения из-за различий в углах, отметили они.

Источник