Авторы статьи: 

Сова С.Г., к.м.н., доцент кафедры гигиены труда и профессиональных болезней Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца.

Лебедева Е.О, врач-хирург отделения экстренной эндоваскулярной хирургии с рентген-операционной ГУ «Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н. М. Амосова НАМН Украины».

 

Сердечно-сосудистая патология продолжает занимать лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения планеты. Особый вклад в этиологическое разнообразие факторов, оказывающих негативное влияние на сердце работающего человека, принадлежит профессиональным вредностям, среди которых производственная вибрация и шум остаются наиболее весомыми. По-прежнему внимание исследователей привлекают вопросы, связанные с нарушением механизмов нервной регуляции сердечной деятельности и вызванные ими дистрофические изменения в сердечной мышце. Так, описаны случаи безболевых форм острого коронарного синдрома у пациентов, страдающих вибрационной болезнью, что часто наблюдается при поражении афферентных симпатических структур сегментарного аппарата вегетативной нервной системы. Аналогичная картина наблюдается при сахарном диабете и других системных заболеваний, которые сопровождаются развитием автономной невропатии (ан) или, как ее принято называть в отечественной литературе, прогрессирующей вегетативной недостаточности (пвн). изучению функциональных изменений в стенке сердечной мышцы при длительном действии производственной локальной вибрации и шума посвящена данная работа.

Цель исследования: выявить признаки некоронарогенного дистрофического процесса в миокарде рабочих авиапредприятий, подвергающихся длительному комбинированному воздействию локальной импульсной вибрации и производственного шума.

Материал и методы

Работа выполнена в условиях стационара клиник профессиональных заболеваний национального медицинского университета им. а.а. богомольца и Государственного учреждения «национальный институт сердечнососудистой хирургии им. н.м. амосова». Обследован 61 человек с кардиалгическим синдромом. Основную группу составили 34 рабочих авиационных предприятий двух смежных профессий – сборщики-клепальщики (19 человек) и слесари-сборщики (15 человек), подвергающиеся в процессе работы длительному комбинированному воздействию локальной импульсной вибрации и производственного шума. Установлено, что у рабочих упомянутых профессий основными вредными факторами производственной среды являются локальная импульсная вибрация и шум. все обследованные были мужчинами, средний возраст которых составил 42,3±5,2 лет (м±σ). Стаж работы в виброшумовых условиях находился в пределах 15,4±3,7 лет (м±σ). вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации диагностирована у 9 лиц (26,5%), а профессиональная сенсоневральна тугоухость – у 19 лиц (55,9%) основной группы. критериями включения в основную группу были наличие нарушений вибрационной чувствительности и специфические изменения на аудиограмме, характерные для длительного влияния производственной вибрации и шума. В группу контроля вошли 27 мужчин со средним возрастом 44,3±2,2 лет (м±σ), которые в процессе трудовой деятельности не подвергались влиянию производственной вибрации и шума. по результатам предварительного рутинного кардиологического обследования из выборки исключались лица с анамнестическими, клиническими и инструментальными признаками сердечной патологии, в том числе с имеющейся гипертрофией стенок сердца. исключение влияния коронарной патологии на функциональное состояние миокарда проводилось с помощью метода селективной коронаровентрикулографии (квГ) согласно методики м.р. Judkins на ангиографических комплексах Axiom, Coroscop (Siemens) и Toshiba с контрастным веществом визипак. Кроме рутинного общеклинического и кардиологического обследования, а также выявления факторов сердечно-сосудистого риска всем рабочим проводилось изучение функционального состояния миокарда методом двухмерной векторэхокардиографии (вЭкГ), которая выполнялась на ультразвуковом аппарате Vivid E9 (General Electric, сШа), оснащенном спеиальными программами оценки изменения продольной деформации миокарда левого желудочка (пдмлЖ). В ЭкГ проводилась в состоянии покоя и в стресс-тесте с добутамином по стандартной методике. Смещение пдмлЖ оценивалось в 17 сегментах левого желудочка (лЖ) в соответствии с зонами их васкуляризации по балльной и спектральной шкалам. Проба считалась позитивной в случае ухудшения сократимости в двух и больше смежных сегментах. Вся измерительная аппаратура была проверена Гп «всеукраинский государственный научно-производственный центр стандартизации, метрологии, сертификации и защиты прав потребителей укрметртестстандарт» и имела соответствующие сертификаты.

Статистическая обработка цифрового материала проводилась при помощи компьютерной программы “Microsoft Office Excel 2007”. В исследовании использовались параметрические методы статистического анализа. рассчитывались средние значения (M), стандартные отклонения (σ) и стандартные ошибки сред- него (m). достоверность отличий средних величин оценивалась путем расчета t-критерия стьюдента. При р<0,05 различия считали статистически значимыми.

Результаты

Проведение рутинного кардиологического обследования с использованием методов электрокардиографии, эхокардиографии, холтеровского мониторирования и велоэргометрии выявило у небольшого количества обследованных лиц наличие неспецифических изменений в виде изменений формы и высоты зубца т – у 5 лиц (14,7%) основной и 2 лиц (7,4%) контрольной группы, а также эпизодов эктопической активности – у 6 лиц (17,7%) основной и 4 лиц (14,8%) контрольной группы. Артериальная гипертензия степени (отсутствовали изменения органов мишеней) выявлена у 7 пациентов (20,1%) основной и у 4 (14,8%) контрольной группы. Сравнение обеих групп по спектру модифицированных факторов риска представлено в таблице 1.

Представленные в таблице 1 данные свидетельствуют об отсутствии статистически значимых отличий между группами сравнения, что позволяет сделать вывод об их сопоставимости по степени сердечнососудистого риска. Следует отметить, что средние значения таких факторов, как: индекс массы тела, общий холестерин, систолическое артериальное давление, а также процент курящих лиц – были несколько выше в контрольной группе.

В соответствии с поставленными задачами для исключения влияния коронарогенной патологии всем лицам основной и контрольной группы проводилась селективная квГ. По результатам квГ в исследование включались пациенты без гемодинамически значимого стенозирующего процесса в коронарных сосудах и мышечных мостиков. в процессе коронарорафической селекции у 4 лиц основной группы была обнаружена извитость коронарных артерий (ика), роль которой в генезе ишемического процесса сегодня достоверно не установлена. При этом все пациенты с ика имели правый тип коронарного кровообращения. У двоих рабочих основной группы извитыми оказались левая межжелудочковая и огибающая ветви левой коронарной артерии, у одного – левая межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии и правая коронарная артерия, а еще у одного – только левая межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии. Однако, появившиеся в последнее время публикации, а также особенности гемодинамических процессов, происходящих в извитом сосуде, не позволили нам полностью исключить возможность влияния извитости коронарных артерий на генез формирования дистрофического процесса в миокарде лиц, длительно подвергающихся виброшумовому воздействию. В связи с этим рабочие основной группы, у которых при проведении селективной квГ обнаружены ика также были исключены из исследования.

Распределение пациентов по типу коронарного кровообращения представлено в таблице 2.

Данные таблицы 2 свидетельствуют о преобладании правого типа коронарного кровообращения в обеих группах обследованных рабочих (57,9%): в основной группе лица с правым типом коронарного кровообращения составили 60%, а в группе контроля 55,6%.

Левый тип коронарного кровообращения выявлен у 23,3% лиц основной группы и у 29,6% лиц контрольной группы. Наименее часто (15,8%) среди обследованных рабочих встречался сбалансированный тип коронарного кровообращения (баланс): 16,7% в основной группе и 14,8% в группе контроля.

Для обнаружения признаков некоронарогенного дистрофического процесса в миокарде, в соответствии с целью данного исследования, был использован метод векторэхокардиографии, которая проводилась в состоянии покоя и в стресс-тесте с добутамином (рис. 1 и 2).

Рис. 1. Коронаровентрикулограмма сборщика-клепальщика, 39 лет (стаж работы в виброшумовых условиях 12 лет) в сопоставлении с векторэхокардиограммой в состоянии покоя: на фоне интактных коронарных сосудов наблюдается нарушение про- дольной деформации миокарда в базальных сегментах переднебоковой и переднеперегородочной стенок левого желудочка

В таблице 3 представлена сравнительная характеристика функционального состояния миокарда у рабочих основной и контрольной групп по индексам (баллами) пдмлЖ, определенным методом вЭкГ в состоянии покоя и в стресс-тесте с добутамином.

Как видно из представленной таблицы у рабочих основной группы в покое регистрируется более низкий средний индекс пдмлЖ по сравнению с аналогичным показателем контрольной группы, однако это отличие оказалось не достоверным (p>0,05). Проведение нагрузочного стресс-теста с добутамином существенно увеличило разницу средних значений индекса пдмлЖ за счет его более выраженного ухудшения (снижения) у лиц основ- ной группы, сделав отличия между группами статистически значимыми (p<0,01). Полученные результаты сравнения средних значений индекса пдмлЖ объясняются не только глубиной трофических нарушений у рабочих вибро-шумовых профессий, а и количеством лиц, у которых выявлено отклонение этого показателя от нормальных значений. так патологические отклонения индекса пдмлЖ в двух и более сегментах миокарда отмечено у 86,7% рабочих основной группы. В группе контроля количество таких лиц было существенно меньше и составило 40,7%. на представленных рисунках (рис. 1 и 2) зоны дистрофичного процесса с ухудшением индексов пдмлЖ, в соответствии со спектральной характеристикой, изменяют свой цвет от насыщенно-красного (норма) к более светлым тонам вплоть до сине-голубого (выраженное нарушение). Таким образом, результаты вЭкГ позволяют констатировать развитие более выраженного дистрофического процесса в миокарде рабочих, длительное время подвергающихся профессиональному воздействию локальной вибрации и шума.

Рис. 2. Коронаровентрикулограмма слесаря-сборщика, 42 лет (стаж работы в вибро-шумовых условиях 14 лет) в сопоставлении с векторэхокардиограммой: на фоне интактных коронарных артерий (А) наблюдается нарушение продольной деформации миокарда в базальных и медиальных сегментах передней, переднеперегородочной и базальной стенок миокарда левого желудочка в состоянии покоя (Б) и су- щественное углубление нарушений в добутаминовом стресс-тесте (в).

Обсуждение

Продемонстрированное в работе развитие дистрофических нарушений в миокарде лиц, подвергающихся длительному комбинированному воздействию локальной импульсной вибрации и производственного шума сегодня выглядит весьма актуальной проблемой, как для профессиональной патологии, так и для обще- соматической медицины в целом. Это объясняется тем, что доля лиц, занятых в различных отраслях промышленности и подвергающихся воздействию указанных профессиональных вредностей, продолжает составлять значительную часть в когорте работающего населения. Результаты кардиологического обследования в совокупности с данными квГ позволили исключить етиопатогенетическую роль первичной патологии сердца и коронарных сосудов, а также основных модифицируемых факторов сердечнососудистого риска в генезе трофических нарушений миокарда у рабочих вибро-шумовых профессий. При этом наличие нарушений, не нашедших свое отражение в отечественной и зарубежной номенклатуре профессиональных заболеваний, с одной стороны, влияет на возникновение и течение общесоматической патологии, а с другой стороны, затрудняет проведение первичной профилактики профессиональной заболеваемости. выявленные в ходе исследования нарушения относятся к категории ранних проявлений негативного влияния профессиональных вредностей на организм трудящихся, диагностика и лечение которых позволит своевременно воздействовать на сроки и скорость развития таких заболеваний как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, прогрессирование сердечной недостаточности и структуру смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в целом.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют диагностировать у лиц, подвергающихся в процессе работы длительному комбинированному воздействию локальной импульсной вибрации и производственного шума, развитие синдрома кардиомиопатии, причина которой может быть связана с нарушением трофической вегетативной иннервации сердца, что предстоит выяснить в дальнейших исследованиях. однако сам факт возникновения некардиогенного дистрофического процесса обуславливает необходимость коррекции схем лечения вибрационной болезни и профессиональной тугоухости с учетом описанных в статье нарушений. также диагностированные у рабочих вибро-шумовых профессий нарушения могут стать основой для внесения кардиомиопатии в структуру современной классификации вибрационной болезни, что имеет существенное значение для проведения вторичной профилактики и экспертизы профессиональной трудоспособности.

Выводы

1. При длительном комбинированном воздействии локальной импульсной вибрации и производственного шума у рабочих авиапредприятий развивается синдром кардиомиопатии.

2. Модифицируемые факторы сердечно-сосудистого риска, а также первичная кардиальная патология и болезни коронарных сосудов не являются этиопатогенетической основий формирования дистрофического процесса в миокарде рабочих, подвергающихся длительному производственному воздействию локальной вибрации и шума.

Использованы материалы из сети интернет.

26.04.2017