Фото 1

Американский объединенный комитет по изучению рака (AJCC) пересмотрел систему классификации TNM. Последний пересмотр системы стадирования опухолей состоялся в 2009 году. Изменения вступают в силу 1 января 2018 года на территории США.

Фото 2

Система TNM с 1959 года придерживалась принципа описания анатомического распространения поражения: первичная опухоль (T), регионарные лимфатические узлы (N), отдаленные метастазы (M). Экспертная группа AJCC пришла к выводу, что успехи в молекулярной биологии, лабораторной диагностике и других областях медицины поставили под сомнение существование исключительно анатомического подхода в стадировании опухолей. Неанатомические факторы, такие как геномные профили и молекулярные мишени, стали важны для идентификации групп пациентов с разными молекулярными характеристиками, прогнозами и подходами к лечению. Эксперты признали, что современная классификация 8-го пересмотра должна базироваться на анатомических факторах TNM с необходимостью включения биологических маркеров.

Поскольку стадия онкологического заболевания является основой протоколов лечения, будут внесены изменения в протокол каждого заболевания, которых сегодня более 60.

Ключевые изменения системы стадирования TNM (на примере рака молочной железы)

фото 3

Пациентки с раком молочной железы, имеющие T2N0 в старой системе стадирования, в новой классифицируются как T1N1 HER2+ (при наличии экспрессии рецептора  HER2).

Рак молочной железы претерпевает большие изменения в новой системе стадирования. Группа экспертов признала необходимость включения биологических факторов, таких как степень злокачественности опухоли, скорость пролиферации, экспрессия рецептора эстрогена и прогестерона, экспрессия человеческого эпидермального фактора роста 2 (HER2). При необходимости он будет включать геномные профили (такие как Oncotype DX и Mammaprint).

Ключевые изменения системы стадирования по TNM 8-го пересмотра* (на примере рака молочной железы):

  1. AJCC анатомические и прогностические группы стадирования:
  • Анатомическое стадирование базируется исключительно на T, N, M.
  • Прогностическое стадирование включает анатомическую оценку T, N и M, степень злокачественности опухоли, статус биомаркеров – рецептор эпидермального фактора роста человека 2 (HER2), рецептор эстрогена (ER) и рецептор прогестерона (PR).
  1. Выбор приемлемой системы стадирования:
  • Прогностическое стадирование является предпочтительным для лечения пациентов и должно использоваться в описании всех онкологических пациентов в США.
  • Анатомическое стадирование может использоваться в регионах мира, где биомаркеры не могут быть получены рутинном путем.
  1. Определение первичной опухоли (Т):
  • Лобулярная карцинома in situ (LCIS) удалена из классификации TNM в качестве злокачественной опухоли in situ (pTis). Лобулярная карцинома in situ (LCIS) является доброкачественной.
  • Общие правила для округления с точностью до 1 мм не применяют для опухолей между 1,0 и 1,5 мм, так что эти виды рака не классифицированы как микроинвазивные (T1mi) карциномы (определяются как инвазивный опухолевый очаг 1,0 мм или меньше). Опухоли больше 1 мм и меньше 2 мм должны быть округлены до 2 мм.
  • Подтверждено, что максимальный инвазивный размер опухоли (Т) является разумной оценкой объема опухоли. Небольшие, микроскопические очаги-сателлиты вокруг первичной опухоли не существенно изменяют объем опухоли и не добавляются к максимальному размеру опухоли.
  1. Определение регионарных лимфатических узлов:
  • Четко определены критерии измерения метастазов в лимфатических узлах. Размеры области, содержащей несколько или множество опухолевых включений, НЕ используеются для определения категории pN. Самые большие соприкасающиеся метастазы опухоли используется для pN; расположенные рядом сателлиты метастазов опухоли не добавляются.
  1. Определение отдаленных метастазов (М):
  • Эксперты подтвердили, что pM0 не является допустимой категорией. Все случаи должны быть оценены как cM0 или cM1; однако если cM1 впоследствии подтверждается микроскопически, используется pM1. Категории для отдаленных метастазов – клинические и патологические (CM0, CM1, PM1).
  1. Коллекция биомаркеров:
  • Эксперты определили, что все инвазивные карциномы должны иметь статус ER, PR и HER2, определяемый с помощью соответствующих анализов, когда это возможно.
  1. Включение мультигенных панелей (когда это доступно) в качестве модификатора стадии – 21-генный коэффициент рецидивирования (Oncotype Dx):
  • Для пациенток с экспрессией гормональных рецепторов, HER2-негативным вариантом и отсутствием поражения лимфатических узлов 21-генный коэффициент рецидивирования (Oncotype Dx) менее 11, независимо от размера Т, помещает опухоль в ту же прогностическую категорию, что и T1a-T1b N0 M0, с использованием AJCC прогностического стадирования опухоль рассматривается как опухоль стадии I.
  1. Включение мультигенных панелей (когда это доступно) в качестве модификатора стадии – Mammaprint:
  • Для пациенток с экспрессией гормональных рецепторов, HER2-негативным вариантом и отсутствием поражения лимфатических узлов, оценка низкого риска a Mammaprint, независимо от размера Т, помещает опухоль в ту же прогностическую категорию, что и T1a-T1b N0 M0.

* Представлены не все изменения, внесенные в классификацию TNM 8-го пересмотра. С полным перечнем  можно будет ознакомиться в Школе клинициста.

Елена Воронина, Нелли Хамзина

10.05.2017