Региональный учебный курс МАГАТЭ «Мониторинг доз облучения пациентов и использование диагностических референтных уровней (ДРУ) при диагностической визуализации» прошел в Минске.

В семинаре приняли участие медицинские физики и врачи лучевой диагностики (32 человека из 13 стран Европы). Лекции и практические занятия провели ведущие специалисты в сфере медицинского облучения населения Евгения Василева (МАГАТЭ, Австрия), Симона Аврамова-Чолакова (Великобритания), Елена Тонкопи (Канада).

Слушатели получили углубленные знания по следующим темам: дозиметрические параметры при рентгенографии, рентгеноскопии, КТ, ОФЭКТ, ПЭТ/КТ; методика определения типичных доз облучения пациентов и установления локальных и национальных ДРУ; способы оптимизации доз облучения пациентов; рекомендации МАГАТЭ, Международной комиссии по радиационной защите в области медицинского облучения пациентов.

Согласно рекомендациям

Что говорят рекомендации МАГАТЭ по вопросу контроля и оптимизации доз облучения пациентов? Они представлены в 320-страничной публикации № SSG-46 «Радиационная защита и безопасность при медицинском использовании ионизирующего излучения».

Во-первых, в каждой стране должны быть установлены национальные значения ДРУ для наиболее частых видов медицинских диагностических исследований, связанных с облучением населения. В первую очередь это рентгеновская компьютерная томография. ДРУ устанавливают на уровне 75-го перцентиля доз облучения пациентов, определенных на достаточно большом количестве аппаратов в разных регионах страны.

Во-вторых, для каждого аппарата должны быть определены типичные дозы облучения пациентов. Типичная доза облучения — это медиана доз облучения обычно не менее 20 пациентов при конкретном виде рентгенологического или радиоизотопного исследования (например, КТ брюшной полости) на конкретном аппарате и в конкретном медицинском учреждении.

ДРУ являются инструментом оптимизации и снижения доз облучения пациентов. В случае, когда на конкретном аппарате типичная доза облучения выше значения национальных ДРУ, должны приниматься меры по переработке протоколов рентгенологического или радиоизотопного исследования.

Для каждого вида исследований установлены свои дозиметрические параметры, в которых выражают ДРУ. Безусловно, это не эффективная доза облучения.

Правительство

Пересмотр  национальных ДРУ каждые 3–5 лет. Данная рекомендация не формализована в нормативных  документах.

Гарантирование создания национальных ДРУ для наиболее частых видов исследований с наиболее высокими дозами облучения пациентов. Закон Республики Беларусь  «О радиационной безопасности» от 18.06.2019 № 198-3 (вступит в силу 27.06.2020): «ДРУ облучения пациентов устанавливаются Министерством здравоохранения и используются для оценки уровней доз облучения пациентов в медицинской радиологической диагностике».

Министерство  здравоохранения

Участие в установлении ДРУ. ДРУ для КТ были впервые установлены на основе дозиметрии на фантомах на 8 сканерах в 7 больницах в Минске, Витебске, Гомеле в период с ноября 2007-го по февраль 2008-го и утверждены инструкцией по применению МЗ РБ «Измерение, контроль, снижение доз облучения пациентов при компьютерно-томографических исследованиях» от 11.06.2009. Других национальных обзоров доз облучения пациентов в рентгенодиагностике и ядерной медицине не проводилось.

Постановление Минздрава от 28.12.2012 № 213  (Гигиенический норматив «Критерии оценки радиационного воздействия»): установлены ДРУ для рентгенографии, рентгеноскопии, КТ, маммографии, ядерной медицины.

Профессиональные общества

Установление стандартов обучения,  квалификации и компетенций для специалистов. Установление технических стандартов. Участие в установлении ДРУ. Необходимо повышать роль профессиональных сообществ. Ассоциации медицинских физиков в Беларуси не существует. Активно работает  Белорусское общество радиологов, при котором планируется создать секцию медицинских физиков.

Таким образом, в Беларуси имеются:

  • требование закона «О радиационной безопасности» об установлении Минздравом ДРУ в радиологической диагностике;
  • гигиенический норматив, содержащий ДРУ  для некоторых видов радиологических исследований (перечень их неоптимален, например установлен ДРУ для КТ поясничной области позвоночника, но не установлен для грудной клетки).

Диагностические референтные уровни  при компьютерной томографии для типичного взрослого пациента

Средняя доза облучения  при многократном сканировании:
головы — 50 мГр;
поясничной области позвоночника — 35 мГр;
живота — 25 мГр.

Дозиметрические параметры согласно  рекомендациям МАГАТЭ

  • рентгенография:  произведение кермы в воздухе на площадь, падающая керма в воздухе или входная поверхностная керма  в воздухе;
  • рентгеноскопия: произведение кермы в воздухе на площадь;
  • маммография и томосинтез: падающая керма в воздухе  или входная поверхностная керма в воздухе и средняя доза  облучения железы;
  • КТ: компьютерно-томографический индекс воздушной кермы  и произведение кермы на длину.

Уровни ответственности

Рекомендации МАГАТЭ охватывают все виды медицинских диагностических исследований, связанных с облучением населения, и все уровни ответственности, начиная от правительства и заканчивая врачами, направляющими пациента на исследование.

Каков источник приведенных в гигиеническом нормативе значений ДРУ, если в Беларуси обзор доз облучения пациентов при рентгенографии/скопии не проводился, а при КТ был проведен однократно на небольшом количестве сканеров в 2008 году? Значения ДРУ взяты из аналогичных документов других стран. Рекомендации МАГАТЭ допускают такую практику, но она может неточно отражать реальные дозы облучения пациентов в нашей стране, поскольку техническое состояние оборудования, стандарты обследования пациентов в разных странах могут существенно отличаться. Например, соотношение аналогового и цифрового оборудования даже в странах соседях может быть разным, что оказывает прямое влияние на значения ДРУ.

Какой же выход? В периодическом проведении национального обзора доз облучения пациентов, как это происходит в большинстве стран Европы, в  т. ч. в Литве, Латвии, Эстонии. А для этого наличие в больницах медицинских физиков крайне необходимо, поскольку медперсонал (врачи-рентгенологи, рентгенолаборанты) редко умеют правильно собрать дозиметрические параметры.

Отечественный опыт

Какова ситуация с медицинскими физиками в Беларуси? Постановлением Министерства труда и социальной защиты от 31.05.2013 № 49 утверждена квалификационная характеристика должности «медицинский физик». В частности, согласно должностным обязанностям он обеспечивает точность и безопасность физических методов, применяемых в клинической практике для проведения диагностики и лечения заболеваний пациентов. Разрабатывает и внедряет приспособления и технологии для обеспечения качества диагностических и терапевтических процедур. Организует работу по разъяснению работникам организации здравоохранения вопросов обеспечения безопасности пациентов и работников, рационального использования медико-физических технологий и аппаратуры.

Следовательно, медицинский физик должен обладать компетенциями по определению доз облучения пациентов и контролю качества радиологического оборудования. «Разъяснение вопросов обеспечения безопасности пациентов» можно понимать как «оптимизирует протоколы радиологических исследований». Все это соответствует рекомендациям МАГАТЭ. Подробнее о функциях медицинского физика можно прочитать в публикации МАГАТЭ «Функции, обязанности и требования к образованию и профессиональной подготовке медицинских физиков клинической квалификации» (2014).

В 2018 и 2019 годах в Институте им. А. Д. Сахарова БГУ состоялись первые выпуски по специальности «медицинская физика» (9 и 12 человек). Это немного, учитывая, что «потребность в таких кадрах до 2020 года в Беларуси составит более 400 специалистов» (газета «Звязда» от 03.06.2017). Но также важен вопрос: куда они были направлены работать? Главным образом в больницы. На какие должности? Инженеров! Поскольку должность «медицинский физик» для наших больниц пока в новинку. Только в отделении ядерной медицины Минского городского клинического онкодиспансера работают три медицинских физика. Три специалиста на всю страну!

В странах Евросоюза, Канаде в крупных больницах существуют отделения медицинской физики. В менее крупных больницах медфизик может быть в штате отделений лучевой терапии, диагностической радиологии, ядерной медицины или его может не быть. В последнем случае один медфизик обеспечивает работу нескольких больниц на основе договора.

Что необходимо сделать в Беларуси?

  • Ввести медицинских физиков в штатное расписание крупных больниц. Выпускники БГУ следующего года будут этому только рады, поскольку найдут применение именно в той специальности, которой их обучали.
  • Определить на практике повседневные обязанности медицинского физика в рентгеновском отделении по  контролю и оптимизации медицинского облучения пациентов. Безусловно, многим вопросам молодому специалисту придется обучаться в процессе работы.
  • Создать секцию медицинских физиков при Белорусском обществе радиологов (https://radiology.by).
  • Приступить к организации и проведению национального обзора доз облучения в диагностической радиологии с целью формирования национальных ДРУ, соответствующих реальной клинической практике.

Ирина Абельская, главный врач Республиканского клинического медицинского центра Управления делами Президента Республики Беларусь, председатель правления Белорусского общества радиологов, доктор мед. наук, профессор;

Сергей Хоружик, врач рентгеновского отделения РНПЦ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова, заместитель председателя правления Белорусского общества радиологов,  кандидат мед. наук, доцент;

Егор Титович, ведущий инженер отдела по инженерному обеспечению лучевой терапии РНПЦ онкологии  и медрадиологии им. Н. Н. Александрова, кандидат техн. наук.

27.09.2019