«МАСТЕРА ПО РАССТАНОВКЕ ГАЛОЧЕК»

– Как вышло, что вы стали соискателем британской медицинской лицензии?

– Весьма неожиданно. К нам в институт в 2009‑2010 годах по приглашению Алексея Михайловича [Алексей Карачун – заведующий отделением опухолей желудочно‑кишечного тракта в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова] из Великобритании приезжали профессор Амжад Парваиз и его коллеги – они вели мастер‑классы, читали лекции. Я много времени проводил в операционной, переводил на мастер‑классах, в неформальных беседах.

Однажды ко мне подошел Алексей Михайлович: «Амжад хочет с тобой поговорить. Если тебя его предложение заинтересует, езжай, я не против». Так я узнал о британской программе MTI и, естественно, заинтересовался.

– MTI охватывает все больницы NHS?

– Программа подразумевает стажировку в крупных клиниках NHS, но с оговоркой, что у больницы есть право работать с иностранцами, причем с registrars – врачами, проходящими пятилетнюю хирургическую подготовку, еще не завершившими основное обучение и не имеющими квалификационную категорию. То есть с теми, кто еще не стал consultant – полностью подготовленным и независимо работающим хирургом. За работой стажирующихся врачей в таких клиниках всегда должен кто‑то присматривать.

На то, чтобы попасть в программу, даже по согласованию с профессором Парваизом, у меня ушло полтора года переписки. Бюрократия – и плюс, и минус британцев, как заметил один мой коллега, долгое время проживший в Англии: «Они мастера спорта по расстановке галочек». Для участия в MTI нужно было предоставить документацию, подтверждающую, что соискатель соответствует квалификации хирурга, который сдал вступительный экзамен в их ординатуру и стал членом Королевского общества хирургов, и сдать английский.

По сути, из экзаменов я сдавал только IELTS, остальные бумаги подтверждал. Мне пришлось найти программу своих экзаменов в интернатуре, чтобы доказать, например, зачтенные вопросы со множественным выбором по патофизиологии, потому что нужна была такая галочка. Наконец, меня зарегистрировали в General Medical Council (GMC) – каждый лицензированный доктор в Великобритании зарегистрирован в этой системе под уникальным семизначным номером, а каждый пациент может зайти в GMC и поинтересоваться тем или иным врачом.

– И что там может обнаружить пациент?

– По крайней мере, есть у доктора лицензия или нет. Все врачи наперечет. И после регистрации в GMC мне выдали заключение, что я вступил в эту программу, имею медицинскую лицензию и могу ехать в Великобританию.

– Вы попали в ту клинику, которая вас приглашала?

– Пока длилась вся эта история с бумагами, ситуация изменилась: Амжад сократил практику в клинике в Портсмуте, куда он меня приглашал, до недели, еще неделю он работал в Лиссабоне, а еще две недели ездил читать лекции и оперировать в другие места. И Амжад сказал: «Знаешь, есть колоректальный хирург Таш Куреши, работает в 150 км от Портсмута. Давай мы тебя прикрепим к нему, а там посмотрим, как жизнь пойдет». В итоге я оказался в городе Пул – звучит как «бассейн», но пишется иначе. Городок на южном побережье Англии, очень симпатичный, зеленый. Многопрофильная городская больница с экстренной и плановой хирургией.

Я прилетел сначала в Лондон, где должен был пройти идентификацию, британцы должны были убедиться, что я именно тот, кто присылал бумаги. Это были не самые простые 10 минут, но все оказалось в порядке. Из Лондона я на поезде добрался до Пула. Выхожу из вагона с двумя чемоданами и понимаю, что совершенно не знаю, куда идти. Из клиники пришло только письмо: мне нужно к ним явиться сразу по приезду, там меня будет ждать конверт, в нем ключ, которым нужно открывать дверь, за которой лежит еще конверт. Такой квест. У меня были координаты в «Google Картах», я справился у людей, где эта больница, и нашел. Так все и завертелось.

Две недели я наблюдал, честно сказать, пребывая в глубочайшем стрессе – все было совершенно иначе. Ты не знаешь, кто твой больной, как ему делать назначения. Множество неведомых мне нюансов, касающихся того, как в принципе устроена лечебная работа. Спустя эти две недели мне сказали: «Вот расписание, ты дежуришь один». Это было очень неожиданно. Это миф, что за рубежом молодых докторов не подпускают к больным, что можно стоять только пятым в операционной. В моем случае получилось ровным счетом наоборот – все очень напоминало «Записки юного врача» Булгакова. В России я сначала работал в экстренной хирургии, а потом в плановой онкологии. Там же разделения на онкологию и «не онкологию» нет, приходилось делать все, и их не очень интересовало, умеешь ты или нет. Не умеешь – учись.

– В чем принципиальные страновые отличия в организации работы клиники, врача?

– Наверное, каждый день, что я там провел, я задавал себе вопрос: что из этой системы можно взять к нам? Беда в том, что невозможно вырвать систему здравоохранения из уклада жизни в целом. Во многих больницах за рубежом, и Великобритания не исключение, например, нет такого понятия, как «сменная обувь». Да, в операционную врач надевает хирургический костюм, меняет обувь, но в обычные палаты, включая реанимацию, входит в уличной обуви. И вот многие говорят: смотрите, как там здорово. Но все забывают, что врачи входят в больницу с улицы, на которой нет снега по колено, как в Петербурге прошлой зимой. И если дальше раскручивать эту цепочку, конца нет.

Если бы иностранец приехал к нам, то не смог бы понять нашу систему, потому что системы как таковой нет. А приехав туда, ты сталкиваешься со многим новым, необычным, но есть очень четкие правила игры. За две недели ты эти правила понимаешь, и тебе становится очень комфортно по ним работать, потому что их все соблюдают, из них не бывает исключений, все идет своим чередом, и работу это очень упрощает. И повышает эффективность.

Принципиально есть два режима работы, которые чередуются по расписанию: ты либо работаешь в дневную смену с плановыми больными, либо дежуришь. Нас, registrars, было шестеро, и мы перекрывали месяц, дежуря по очереди. Дежурство по 12 часов, с восьми до восьми. Или дни подряд, или ночи. К плановой службе ты не имеешь никакого отношения, занимаешься только экстренными больными. У нас неотложная служба приняла больных ночью, а утром у них появляется лечащий врач, который дальше ими занимается. А там экстренная служба лечит своих пациентов полностью.

Если ты дежуришь, то приходишь в восемь утра принять смену. Твой шеф – consultant, ответственный хирург, над ним уже никого нет, он этакий бог в больнице. Система отличается от нашей тем, что все прописано очень четко.

Человек, закончивший медицинский вуз, вне зависимости от того, кем он дальше хочет работать, должен отдать два года NHS – это программы Foundation year 1 (F1) и Foundation year 2 (F2). По сути, это похоже на интернатуру, но без привязки к специальности. В F1 и F2 работают два месяца в хирургии, два месяца – в ЛОР, два – в терапии, в кардиологии. Все одинаково для всех.

Следующий этап – это senior house officer (SHO), первый шаг в сторону специализации. Люди, три года назад окончившие институт, прошедшие общую ротацию по всем специальностям, учатся еще год, после чего могут претендовать, если у них получится, на тренировочную программу, чтобы стать registrars. И спустя пять‑шесть лет очень интенсивного тренинга они становятся consultants. Это верхний этаж карьерного роста – врач сам оперирует, сам может вести амбулаторный прием или частную практику, и над ним никого нет. Понятия «заведующий отделением» у них нет. На отделение три – пять таких consultants, они не пересекаются между собой. Это, с одной стороны, хорошо, с другой – плохо.

«У НИХ ЕСТЬ ПРАВИЛО – НОЧЬЮ НЕ ОПЕРИРОВАТЬ»

– А сколько зарабатывают врачи, занятые в клиниках NHS?

– Зарплаты врачей в Великобритании возрастают по мере накопления опыта. Примерно 1 800 фунтов стерлингов в месяц у F1, 3‑4 тысячи – у registrar, чье жалованье повышается ежегодно, до 5‑6 тысяч – у новоиспеченного consultant. Такой доход позволяет очень комфортно себя чувствовать даже молодым врачам, быть независимым, брать кредиты, заводить семью и так далее.

Каждый на своем месте знает, сколько он будет зарабатывать через год или два, и может планировать свою жизнь. Я как‑то не без удивления услышал разговор молодых докторов, обсуждавших, сколько они получают в час. Оказывается, это фиксированная сумма, более того, если они вышли не по графику, замещая, например, заболевшего коллегу, эта сумма увеличивается. По субъективным ощущениям, зарплата докторов выше доходов, наверное, двух третей населения.

Те, кто стал consultant и хочет зарабатывать еще больше, занимаются частной практикой. Как правило, подавляющее большинство consultant совмещают работу в частном секторе и службу NHS – тут уже доходы могут увеличиваться кратно, все зависит от стоимости и количества выполненных операций, а эти суммы не имеют верхнего предела.

– Как между consultants распределяются registrars?

– Тут тоже есть система. Первые полгода я был прикреплен к двум consultants, которые оперируют upper GI – это верхние отделы ЖКТ. Они, в основном, занимались грыжами пищевого отверстия диафрагмы и общей хирургией. А следующие шесть месяцев я работал с командой колоректальных хирургов, тремя consultants.

На каждую неделю составляется план, кто из registrars с каким consultant что делает. Например, утром я прихожу на работу, предыдущая смена передает всех больных. Экстренных больных на отделение может быть от 30 до 40. Дежурная команда состоит из consultant, registrar, SHO и F1. Сonsultant отвечает за все, он самый главный, реальную работу чаще всего делает registrar, а всю рутинную – младшие сотрудники. Команда обходит всех ранее принятых экстренных больных, чтобы посмотреть, как изменилось их состояние. Consultant их осматривает, говорит, что делать, какие решения приняты, оперировать, не оперировать. Параллельно поступают новые пациенты. Например, на пейджер приходит сигнал – по скорой помощи или от участкового направляются пациенты с острой хирургической проблемой.

Если что‑то не очень сложное, я могу просто сказать consultant: я посмотрел аппендицит и прооперирую. Если это политравмы, шок и прочее, то consultant сам, скорее всего, посмотрит, хотя тоже необязательно. Потом он идет заниматься своими делами, если захочет, заходит в операционную. Чаще все не очень большие операции registrars делают сами, особенно по экстренной хирургии.

Около четырех часов дня повторно собирается вся команда – обсуждать, какие пришли анализы, исследования, есть ли какие‑то изменения, и после consultant уходит домой. И registrar остается один с «детьми» – SHO и F1: с пациентами, поступившими после четырех, ты разбираешься сам, с consultant ты на связи по телефону, потому что он может жить в полутора часах езды от больницы. Самое главное, что это официально, и доктор не просто ушел с рабочего места, а так устроена система.

– А если поступает экстренный больной и, например, его случай – вне квалификации дежурного врача, как быть тогда?

– Позвонить consultant, и он приедет. У них есть правило – ночью не оперировать. Это национальный стандарт, после 12 ночи можно оперировать только ради спасения жизни или сохранения конечностей. Есть особенности хирургических подходов, какие‑то случаи мы в России оперировали одним образом, а там считается, что этот образ порочный и так делать нельзя.

Второй вариант, если ты работаешь в день: составлено расписание на неделю, с каким consultant ты что делаешь. Дни разбиты на половинки: с 9:00 до 13:00 и с 13:30 до 16:00. Например, у тебя утром амбулаторный прием с одним consultant, а вечером ты в операционной с другим consultant, то есть три‑четыре операции.

Радикально облегчает жизнь то, что, во‑первых, ты хорошо представляешь, что делаешь – есть расписание, а во‑вторых, есть очень четкое разделение ролей: если какую‑то манипуляцию может делать человек с более низким уровнем образования или с меньшими навыками, то это будет делать он.

За 12 часов дежурства, особенно летом, когда туристов много, ты успеваешь присесть минут на пять, работаешь нон‑стоп. Но при этом ты исключительно смотришь больных, принимаешь решения и оперируешь. У нас, к сожалению, доктор занимается практически всем. А там есть специально подготовленные люди, которые перекладывают больных, составляют графики для операционной, занимаются всей финансовой частью, историями болезни – тебе об этом вообще не нужно думать. Работа очень интенсивная, с высоким КПД, так как летом население города увеличивается почти в полтора раза из‑за внутреннего туризма, а число хирургов остается тем же.

Еще один показательный пример. Время – начало 11-го, у меня в приемном остаются еще пять человек. Ситуация начинает усложняться и я говорю consultant: «Давайте вы закончите обход, а я побегу быстренько посмотреть тех оставшихся». На что он говорит: «Алексей, остановись, выдохни. А теперь иди и очень спокойно посмотри столько больных, сколько успеешь, до того как тебя вызовут в операционную. Если ты посмотришь всех больных плохо и допустишь ошибку, ты будешь виноват и это будет справедливо. Но если мы, работая вдвоем изо всех сил, надорвем пупки и закроем эту проблему, то о ее существовании никто не узнает и ситуация никак не разрешится. Если в реальной жизни у нас столько больных, что мы вдвоем не справляемся, пусть нам дают дополнительных людей». Вы можете себе представить, чтобы у нас врач сказал: «Мы не справляемся»? Ну не справляетесь, найдем других, которые справятся.

«ВРАЧА МОГУТ ПОСАДИТЬ ТОЛЬКО ЗА ВРАНЬЕ, ЗА ОСТАЛЬНОЕ – НИКОГДА»

– Есть ли разница в пациентском поведении или ожиданиях?

– Различия очень большие, думаю, дело в укладе жизни. По сути, там пациенты ждут очень долго. Может получиться так, что поступившего пациента осмотрит F1 через час‑два. Я выйду из операционной, посмотрю его часа через три‑четыре, consultant посмотрит его на следующий день. По нашим меркам это недопустимо, у нас хирург должен осмотреть пациента в течение 15 минут.

Но существует большая разница для пациента: у нас до момента разреза пациенту с острым животом запрещено давать какие‑либо обезболивающие. Поэтому наш пациент все равно недоволен той помощью, которую он получил, ведь он оказался здесь потому, что у него болит. И от того, что его через 15 минут посмотрел хирург, ему ни жарко ни холодно. А там, на входе, пациент получает капельницу и обезболивание.

Изначально их система построена так, что тебе очень невыгодно врать: единственное, за что реально могут посадить врача, это за вранье, за остальное никогда не посадят. Система на всех этапах направляет тебя в русло – говорить все, как есть, и делать, как лучше. Во враче не подозревают наркодилера, а считают по умолчанию, что врачи, прописывающие наркотические анальгетики, хотят успокоить боль. Если практика какого‑то врача вызовет сомнение, его проверят, но нет тотального подозрения.

У нас, к сожалению, жизнь бумажная и жизнь настоящая разорваны. У них, напротив, жизнь идет своим чередом, и эту жизнь подкрепляют бумаги, регулирующие акты, какие‑то требования, которые все выполняют.

Например, требование отправить три‑четыре сделанные тобой за месяц операции через электронную систему на оценку consultant. Казалось бы, ерунда, но, с другой стороны, за год ты получаешь 16 оценок своих операций и 10 оценок осмотров. Потом мне нужно было пройти повторную оценку: для этого следовало собрать четыре отзыва от тех, кто ниже тебя в иерархии, четыре – от равных тебе по позиции, четыре – от старших и четыре – еще от кого‑то из смены: сестер, анестезиологов и так далее. То есть 16 человек должны дать тебе характеристику, и от этого никуда не деться. Это нельзя написать самому и попросить подписать. Есть ряд несложных требований, но они выполняются неуклонно.

И даже молодые ребята, которые только пришли в F1, понимают, что достаточно получить в отзыв характеристику «необязательный», и они не найдут работу. С самого начала за медиком тянется его история. У нас был парень, который хотел стать врачом общей практики, ему эта хирургия не очень интересна, но он работал с утра до вечера. Потому что если он получит негативный отзыв, 10 лет его образования будут выброшенными.

– И как чувствуют себя в этой системе больные?

– Точно так же – у них нет мысли, что доктор неквалифицирован или доктор хочет чего‑то иного, кроме как оказать им помощь. И ожидания у английских пациентов от больницы меньше, чем у российских. У нас, например, пациент приходит в четверг на консультацию со всеми обследованиями. И мы ему говорим, что можем положить его в следующую среду, через шесть дней, а в четверг – прооперировать. По меркам Великобритании, молниеносная госпитализация.

Там c момента постановки диагноза и обсуждения на MDT (multidisciplinary team, консилиуме) до госпитализации больного должно пройти не больше 28 дней, чаще всего от 21 до27 дней. Плановой операции для закрытия стомы могут ждать год. Нет опции как‑то сократить этот год, поэтому все очень спокойно к этому относятся. Если ты хочешь быстро, то достаешь деньги, относишь в кассу больницы, тебя оперируют через неделю. Все ходы прописаны, все все знают, человек сам для себя принимает решение.

При этом если я на своем уровне посмотрел больного, который, как я решил, не требовал внимания consultant, и диагностировал, к примеру, аппендицит, прооперировал, а аппендицита не было, то это даже не обсуждается нигде и никак – это рутинная работа, такое бывает. Если ты выполнил какую‑то операцию и случилось осложнение, никаких вопросов к хирургу не будет.

Есть система компенсации урона. Пациент говорит: у меня случилось осложнение и я не очень этим доволен. И дальше два варианта. Больница предлагает ему досудебную компенсацию, есть специальный фонд для этого, и он не идет в суд. Если его эта сумма не устраивает, он нанимает адвоката и судится с больницей. Доктора никто не трогает, а пациент либо получает компенсацию, либо нет.

В нашей же системе единственная сатисфакция, которую может получить пациент, – это наказание врача. Он пришел, пожаловался, ему сказали, что доктора уволят, а за что – неважно. Чувства пациента понятны: с ним что‑то случилось и он хочет, чтобы перед ним извинились. В британской системе перед ним извиняются финансово, в итоге и пациент доволен, и доктор спокойно работает. И на бумаге написано, что было осложнение, и в жизни было осложнение, и никто не получает по рукам.

У нас так не выходит. Самый банальный пример – подготовка хирургов. Официально в протокол операций и в историю болезни я не имею права вписать оператором ординатора – у него нет сертификата хирурга, он не может оперировать, но одновременно для того, чтобы он успешно окончил ординатуру, у него должно быть энное количество самостоятельных операций. Вот как эти два положения могут сосуществовать?

– И как быть, если документы подписывает уже состоявшийся хирург, а операцию выполняет ординатор?

– В этом вся беда, потому что один ординатор все два года просидел в ординаторской, другой простоял в операционной, а третий просидел в баре. Ни у кого не будет этих 16 отзывов, 10 описаний операций и честных бумаг, но у всех будет сертификат специалиста.

В таких условиях очень трудно работать – и нам, и клиническим ординаторам. И это очень сильная сторона британской системы, когда абсолютно все, как есть в жизни, так и пишется на бумаге, в отчетах. И пациентам все говорится, как есть. Благодаря этому очень мало конфликтов.

– Но ведь какие‑то плюсы российской практики, по сравнению с британской, вы можете обнаружить, кроме того что у нас пациентов принимают быстрее?

– Дело не в том, что пациентов у нас принимают быстрее, а в том, что в истории болезни должен быть зафиксирован осмотр в течение 15 минут. Наши хирурги точно так же могут быть в операционной, но есть правило, что страховая что‑то не оплатит, влепят выговор, если будет время доставки скорой помощи в 15:30, а осмотр, допустим, в 15:50. И первое, чему учат студента, пришедшего на дежурство: когда принимаешь больного, смотришь время поступления и пишешь плюс 12 минут. И неважно, когда ты его осмотришь.

А там ты посмотрел больного через шесть часов и пишешь: «через шесть часов». Потому что, если до этого ты смотрел другого больного или был в операционной, то есть делал что‑то, кроме распития кофе, к тебе никаких вопросов не будет. Но если ты наврешь, ты можешь лишиться лицензии. И в этом пропасть между нами.

– Если мы говорим про современного хирурга, каким критериям он должен соответствовать – в Великобритании, в России?

– Они не зависят от того, практикует доктор в России или в Англии, это должен быть человек с очень большим желанием и хоть какими‑нибудь способностями. Увидев, как работает их система подготовки, понимаешь, что требования к способностям весьма скромные. Сейчас происходит некоторая трансформация хирургов и хирургии в целом, тренд на стандартизацию подходов.

Раньше действия хирурга были таинством – это был такой волк‑одиночка, совершавший какие‑то действа, зачастую за закрытыми дверьми, чтобы никто их не видел. И очень часто этого никто не мог повторить или могли только ученики мастера – так работали школы знаменитых советских хирургов. И да, это были глыбы советского периода, великие хирурги того времени, но мир ушел вперед.

Сейчас, мне кажется, мы переходим на стандартизацию – все операции состоят из одних и тех же шагов, из одних и тех же этапов. Оказывается, если не изобретать велосипед, а делать 10 раз одни и те же манипуляции, то научить стандартным операциям, которые помогут 95% больных, можно практически любого человека, который понимает обращенную к нему речь.

Как‑то мы с коллегами готовились к докладу и провели аналогию с летчиками‑испытателями – это такие штучные люди, они могут любой самолет в небо поднять, что‑то там натворить и посадить его на пределе возможностей, и вот их пять на страну. Но пяти самых высококлассных хирургов на страну не хватит – они не смогут прооперировать всех нуждающихся больных. Потому что 95% пациентов нужна стандартная операция.

Но в принципе, когда есть система и будущему врачу повезло, он попал в то место, где можно научиться, то этого достаточно.

А если говорить о каких‑то конкретных навыках и умениях, то в современном мире это знание английского языка. Во многом прогресс современных хирургов связан с тем, что появилась возможность путешествовать и смотреть, практиковать, обучаться.

Источник