Продолжаются исследования постковидного синдрома (длительного COVID-19). Специалисты акцентируют внимание на нарушениях ЦНС в силу их распространенности. По словам ведущего научного сотрудника лаборатории иммунологии и вирусологии ВИЧ-инфекции Санкт-Петербургского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, доктора мед. наук Вадима Рассохина, до 50–70 % перенесших COVID-19 имеют неврологические или иные проявления постковидного синдрома. В рамках республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые концепции и методы в микробиологии, вирусологии и иммунологии» РНПЦ эпидемиологии и микробиологии российский эксперт поделился результатами исследований.

Актуальность

Вадим Рассохин:

У заболевших COVID-19 наблюдаются клинические признаки, связанные с поражением ЦНС, периферических нервов, мышц, психологическими и психиатрическими нарушениями, начиная с момента инфицирования.

Исследование пациентов с COVID-19 в китайском Ухане (2020) показало, что у 37 % (78 из 214 пациентов) наблюдались симптомы со стороны ЦНС, включая головные боли, головокружение, изменение психического статуса. У некоторых развились нарушения сознания, сердечно-сосудистые заболевания, эпилепсия.

К клиническим проявлениям поражения нервной системы, вызванного SARS-CoV-2, относят обонятельные и вкусовые расстройства, токсико-метаболическую энцефалопатию и энцефалит.

Согласно зарубежным данным 2020 года, различные неврологические осложнения выявлялись у 37–40 % госпитализированных с SARS-CoV-2. По крайней мере один субъективный неврологический симптом был зарегистрирован у более 90 % пациентов с COVID-19.

Описанные неврологические симптомы с относительно легкими проявлениями: головная боль, головокружение, умеренные когнитивные нарушения и аносмия. Тяжелые осложнения включают менингоэнцефалит, ОНМК, генерализованные судороги, синдром Гийена — Барре, синдром Миллера — Фишера, острый миелит, синдром задней обратимой лейкоэнцефалопатии (данные за 2021–2022 годы).

Вадим Рассохин:

Терапевтические стратегии, внедрение технологий предотвращения нейрорегенеративной недостаточности, защиты гиппокампа имеют решающее значение для борьбы с возможным развитием деменции у перенесших COVID-19.

Что такое постковидный синдром?

Постковидный синдром, или длительный ковид, — это болезнь, которая для многих пациентов еще не прекратилась, так описывает это состояние Вадим Рассохин.

Определение CDC:

• наличие инфекции SARS-CoV-2;

• симптомы и клинические данные >4 недель после инфицирования;

• симптомы могут быть новыми, повторяющимися или текущими;

• может возникать у пациентов, перенесших различные степени заболевания во время острой инфекции;
• легкие или бессимптомные инфекции.

Определение ВОЗ:

• наличие вероятной или подтвержденной инфекции SARS-CoV-2;

• обычно через 3 месяца от начала заболевания COVID-19;

• симптомы, которые длятся >2 месяцев и не могут быть объяснены альтернативным диагнозом;

• симптомы могут быть новыми или сохраняться после первоначального заболевания;

• симптомы могут колебаться или рецидивировать с течением времени;

• чаще влияет на повседневное функционирование.

Согласно исследованию Оксфордского университета (2021), более 1/3 пациентов имели симптомы длительного ковида от 3 до 6 месяцев после постановки диагноза COVID-19.

У 55 % пациентов с COVID-19, участвовавших в исследовании в Китае (2022), через 2 года появился один или несколько длительных симптомов.

Медицинские, психологические и социальные факторы, повышающие риск тяжелого и длительного течения COVID-19:

• опухоли;

• сердечно-сосудистые заболевания (АГ, ИБС, ЦВБ, ишемический инсульт), дис-липидемия;

• хронические заболевания почек, печени, легких (бронхиальная астма, ХОБЛ);

• сахарный диабет;

• синдром Дауна;

• ВИЧ-инфекция;

• иммунные нарушения;

• деменция;

• повышение ИМТ или ожирение;

• беременность (текущая, недавняя);

• серповидноклеточная анемия, талассемия;

• курение (в настоящем или прошлом);

• трансплантация солидных органов или стволовых клеток;

• употребление ПАВ;

• туберкулез;
• отсутствие высшего образования, низкий достаток.

Выделено 3 фенотипа длительного COVID-19:

• неврологический — основной — комплекс симптомов со стороны нервной системы (усталость, туман в голове, головные боли), характерен для любого субварианта SARS-CoV-2;

• респираторный — боль в груди, сильная одышка, свидетельствующие о повреждении легких;

• общесоматический — разнообразные симптомы, включая учащенное сердцебиение, мышечные и другие боли, изменения кожи и волос.

По словам Вадима Рассохина, возможны смешанные варианты, которые требуют дополнительного изучения.

Что является самым сложным аспектом ведения пациентов с длительным течением COVID-19?

Специалист называет несколько факторов:

• нестандартные определения синдрома;

• совокупность симптомов, различная продолжительность (симптомы могут усиливаться и ослабевать, инвалидизирующий характер симптомов);

• отсутствие биомаркеров и окончательного представления о патофизиологии процессов;

• необходимость исключить другие причины симптомов;

• нет одобренных вариантов лечения.

Основные лабораторные исследования, которые следует учитывать для оценки потенциальных последствий COVID-19.

Параметры периферической крови, электролиты, почечная функция — ОАК, Fe сыворотки, базовая метаболическая панель, ОАМ. Функция печени — печеночные тесты/полная метаболическая панель. Маркеры воспаления — СРБ, СОЭ, ферритин. Функция щитовидной железы — ТТГ, Т4 свободный. Дефицит витамина Д, витамина В12.

Возможны более специализированные лабораторные исследования для определения ревматологических состояний, коагуляционных нарушений, повреждений миокарда, легочной патологии.

Вадим Рассохин:

Тонкий баланс

По словам эксперта, в рамках гранта Российского научного фонда и Белорусского республиканского фонда фундаментальных исследований* с 2023 года (первый год, проект рассчитан на 3 года) проводится международное исследование, направленное на изучение метаболических, структурных и молекулярно-генетических факторов развития когнитивных и психоневрологических нарушений у пациентов в постковидном периоде с целью обосновать и разработать диагностические и корригирующие технологии.

Вадим Рассохин:

Критерии включения в исследование: COVID-19 (РНК ПЦР SARS-CoV-2 +), 18–60 лет. Исследование включает несколько этапов. На первом этапе проведено анкетирование более тысячи респондентов — пациенты после COVID-19, госпитального/амбулаторного лечения оценены по характеру течения болезни, степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая).

Конечный итог — создание 3-х групп (по 100 человек каждая) для углубленного обследования и принятия клинических, диагностических решений.

1-я группа — субклинические нарушения, верифицированные при собеседовании с психологом или психиатром; отбор для продолжения обследования на когнитивные способности, МРТ-спектроскопии.

2-я группа — с выраженными когнитивными отклонениями от нормы, жалобами и клиническими проявлениями психоневрологического характера; у пациентов сохраняется работоспособность, лечатся амбулаторно.

3-я группа — из числа тяжелых больных, госпитализированных в психоневрологические или специализированные реабилитационные отделения, где проводятся коррекция или реабилитация по поводу психоневрологической патологии, обусловленной перенесенным COVID-19; перечень нозологических форм и синдромов идентичен 2-й группе.

Специалисты изучают в т. ч. вклад предшествующих неврологических, психиатрических и соматических заболеваний (до инфицирования SARS-CoV-2), молекулярно-генетические изменения у перенесших COVID-19 (функционирование любой системы организма практически всегда контролируется ансамблем генов, между компонентами которого в норме соблюдается тонкий баланс. Это свойство генома стало основой для поисков генных ансамблей, общих для различных заболеваний при COVID-19).

Результаты исследования

Анкеты содержали следующие блоки информации: профиль респондентов, течение COVID-19, преморбидный фон, постковидные симптомы (общие, когнитивные, неврологические, соматические).

Профиль участников анкетирования (n=1200):

• 71 % — женщины;

• 72 % респондентов работают;

• 77 % перенесли COVID-19 в легкой форме, 24 % — среднетяжелой;

• средний возраст — 40,2±11,8;

• 57 % вакцинированы против COVID-19 до заболевания.

Симптомы и проявления COVID-19 в период болезни: 73 % респондентов — повышение температуры тела выше 38 °С, 51 % — одышка, 17 % — пневмония, 16 % — снижение сатурации крови до 95–94 %, 12 % — нарушения сознания, 10 % — снижение АД менее 90/60 мм рт. ст. и др.

Преморбидный фон: большинство указало активный (21 %) и умеренно активный (54 %) образ жизни. Умеренные стрессы в течение последнего года до заболевания COVID-19 переносили 41 % респондентов, очень сильные/постоянные — 13 %, низкой степени интенсивности — 22 %.

Причины стресса: проблемы на работе, в семье, стресс из-за пандемии, состояния здоровья (в исследовании, отмечает Вадим Рассохин, участвовали также медработники).

Периоды сниженного настроения в течение большей части дня длительностью более 2 недель имели 40 % (из-за стресса — 65 %). Употребление алкоголя: 70,5 % — «редко, немного, легко могу остановиться»; 28 % — нет. Нарушения сна до заболевания иногда отмечали 29,5 %, часто — 7 %. 33 % указали на рассеянность, 24 % — забывчивость (иногда). 19 % имели в анамнезе сотрясения головного мозга, ЧМТ (задолго до заболевания). Ранее к неврологу обращались 24 %, к психологу и психиатру — по 8 %. 18 % принимали психотропные препараты.

Психические нарушения в постковидном периоде: слабость, бессилие, быстрая утомляемость, тревога за близких, за свое здоровье, работу, бессонница и сонливость днем, плохая память, нарушения концентрации внимания, общее недомогание, плохое настроение, панические атаки.

Неврологические симптомы в постковидном периоде: ощущение онемения конечностей, распространенные мышечные боли, боли в позвоночнике, головные боли, головокружения и др. Появились, по словам Вадима Рассохина, такие симптомы, как нарушения походки, мочеиспускания, на которые нельзя не обратить внимание.

Общесоматические симптомы в постковидном периоде: выпадение волос, одышка, боли, чувство тяжести в грудной клетке, перебои в работе сердца, колебания АД, боли в разных отделах живота, снижение/усиление аппетита, неспособность справляться с бытовой нагрузкой.

С увеличением возраста опрашиваемых увеличивалась интенсивность утомляемости, инсомнии, тревоги, распространенных мышечных болей и болей в позвоночнике, нарушений походки, мочеиспускания, болей и тяжести в грудной клетке, перебоев в работе сердца, колебаний АД.

Выявились отчетливые половые различия в интенсивности проявлений постковидного синдрома: женщины сильнее жаловались на утомляемость, общее недомогание, низкую активность и неспособность справляться с бытовой нагрузкой, отмечали чрезмерную тревогу за близких, инсомнию, выпадение волос, одышку, перебои в работе сердца.

Вадим Рассохин:

Специалисты провели кластерный анализ на основе данных анкетирования и выделили уникальную группу (n=222):

• 80 % — женщины;

• средний возраст — 44,3 года;

• 49,5 % вакцинированы;

• неоднократно перенесли COVID-19;
• у них чаще встречались выраженные когнитивные нарушения (ухудшение памяти, концентрации внимания, заторможенность), чаще наблюдались тревожные расстройства, эпизоды плохого настроения и панические атаки.

Наиболее значимые соматические и неврологические последствия COVID-19 преобладали в этой группе.

Вадим Рассохин:

Заключение

Вадим Рассохин:

Для постановки диагноза и формирования клинического подхода необходима мультидисциплинарная команда в составе невролога, инфекциониста, психолога, психиатра, лучевого, лабораторного диагноста. И, конечно, важно совместное принятие решений: врач — пациент.

Длительный ковид может быть более вероятным у пациентов с тяжелым заболеванием или госпитализацией в анамнезе, ранее существовавшими диагнозами. Но и при легком течении инфекции, отмечает специалист, может формироваться широкая палитра постковидных изменений.

Выделение группы пациентов в период острой коронавирусной инфекции согласно «фенотипу» клинических проявлений, у которых повышен риск длительного течения последствий, дебюта или прогрессирования симптомов, поможет в выборе приоритетов диагностики и лечения.

Вадим Рассохин: